Форма обратной связи для потребителя

Как к Вам обращаться?

Ваша страна

Город

Телефон или электронная почта

О чем Вы хотели бы сообщить?

Кто принимал препарат АО «МБНПК «Цитомед»?

Укажите, пожалуйста, инициалы

Пол

Вес

Возраст

Наименование препарата

Номер серии

Указан на упаковке рядом со сроком годности

Препарат назначил врач?

По какому показанию принимался препарат?

Как принимался препарат?

В какой дозе, сколько раз в день, сколько дней

Дата начала приема

Дата окончания приема

Опишите подробно нежелательную реакцию, симптомы

Дата начала нежелательной реакции

Дата окончания нежелательной реакции

Предпринятые меры

Без лечения, прекращен прием подозреваемого препарата, потребовалась помощь врача, потребовался прием лекарств (укажите, каких) и т.д.

Улучшилось ли состояние после прекращения приема препарата

Возобновилась ли нежелательная реакция при повторном введении препарата?

Исход нежелательной реакции

Выздоровление без последствий, улучшение состояния, состояние без изменений, другой вариант

Принимал ли потребитель ранее данный препарат? Если да, то отмечались ли ранее подобные нежелательные реакции?

Была ли у потребителя ранее подобная реакция на другие препараты? Если да, то на какие?

Имеются ли сопутствующие заболевания? Если да, то какие?

Принимал ли потребитель что-нибудь еще в последние 3 мес. (другие лекарственные препараты, БАД и т.д.)? Если да, то что?

Имеется ли у потребителя аллергия? На что? Как проявляется?

Имеются ли у потребителя вредные привычки? Если да, то какие?

Любая значимая, на Ваш взгляд, информация

К Вашему обращению Вы можете прикрепить файл(-ы), например, фотографию первичной, вторичной упаковки, назначение врача и т.п.

Нажмите или перетащите файлы в эту область для загрузки. Вы можете загрузить до 3 файлов.

Checkboxes

Я ознакомился(лась) с Политикой конфиденциальности и даю АО «МБНПК «Цитомед» согласие на обработку персональных данных.

Выпадающий список