Форма обратной связи для специалиста 

Звёздочкой отмечены поля, обязательные для заполнения

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.

Как к Вам обращаться?

Должность

Врач, другой специалист системы здравоохранения, иное лицо, сообщающее о НЯ*

Ваша страна

Регион, область

Населенный пункт

Телефон или электронная почта

О чем Вы хотели бы сообщить?

Информация о пациенте

Дата получения информации о нежелательной реакции

Кто принимал препарат АО «МБНПК «Цитомед»?

Укажите, пожалуйста, инициалы

Пол

Мужской
Женский

Вес

Возраст

Нарушение функции печени

Нарушение функции почек

Наличие аллергии

Вредные привычки

Лечение

Установленный диагноз

Основное заболевание, код по МКБ-10

Информация о препарате, вызвавшем нежелательную реакцию (НР)

Лекарственный препарат (ЛП)

Номер серии

Указан на упаковке рядом со сроком годности

Показание к применению

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Суточная доза

Кратность приёма

Путь введения

Сопутствующие лекарственные препараты

Пожалуйста, укажите лекарственные препараты, принимаемые пациентом в течение последних трёх месяцев, включая препараты, которые пациент принимал самостоятельно

Описание нежелательной реакции (НР)

Описание НР

Дата начала НР

Дата окончания НР

Предпринятые меры

Лекарственная терапия НР

Если понадобилась

Исход НР

Сопровождалась ли отмена ЛП исчезновением симптомов НР?

Назначался ли ЛП повторно?

Были ли у пациента подобные клинические проявления НР к другим ЛП?

Были ли у пациента подобные НР, не связанные с приемом ЛП?

Могли ли другие факторы повлиять на развитие НР?

Системные заболевания, медикаментозная терапия, окружающая среда, химические вещества, ионизирующее излучение, аллергия, образ жизни и т. д.

Значимая дополнительная информация

К Вашему обращению Вы можете прикрепить файл(-ы), например, фотографию первичной, вторичной упаковки, назначение врача и т.п.

Нажмите или перетащите файлы в эту область для загрузки. Вы можете загрузить до 3 файлов.

Checkboxes

Я ознакомился(лась) с Политикой конфиденциальности и даю АО «МБНПК «Цитомед» согласие на обработку персональных данных.