Если вам стало известно о нежелательной реакции на препарат или вы столкнулись с проблемой — пожалуйста, свяжитесь с нами
Цитомед логотип

Форма обратной связи для специалиста


Звёздочкой отмечены поля, обязательные для заполнения
Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.
Врач, другой специалист системы здравоохранения, иное лицо, сообщающее о НЯ*

Информация о пациенте

Укажите, пожалуйста, инициалы
Пол
Основное заболевание, код по МКБ-10

Информация о препарате, вызвавшем нежелательную реакцию (НР)

Указан на упаковке рядом со сроком годности
Пожалуйста, укажите лекарственные препараты, принимаемые пациентом в течение последних трёх месяцев, включая препараты, которые пациент принимал самостоятельно

Описание нежелательной реакции (НР)

Если понадобилась
Системные заболевания, медикаментозная терапия, окружающая среда, химические вещества, ионизирующее излучение, аллергия, образ жизни и т. д.
Нажмите или перетащите файлы в эту область для загрузки. Вы можете загрузить до 3 файлов.
Checkboxes
crossmenuchevron-down