Как к вам обращаться? * Должность * Ваша страна * Регион или область Населённый пункт Телефон или электронная почта * О чём вы хотели бы сообщить? *—Выберите вариант—Нежелательная реакцияКачество препаратаДругой вопрос
Дата получения информации о нежелательной реакции Кто принимал препарат? *Укажите инициалы
МужскойЖенский
Вес Возраст Нарушение функции печени—Выберите вариант—ДаНетНеизвестно Нарушение функции почек—Выберите вариант—ДаНетНеизвестно Наличие аллергии—Выберите вариант—ДаНетНеизвестно Вредные привычки Проводилось ли лечение?—Выберите вариант—ДаНетНеизвестно Установленный диагноз и код МКБ-10
Лекарственный препарат *—Выберите вариант—Цитовир-3Цитовир-3 детскийТимогенТимоген кремПростатиленПростатилен АЦВартоцидРегастим ГастроЦитобронхоДругой препарат Номер серии *Указан на упаковке рядом со сроком годности Показание к применению Дата начала терапии * Дата окончания терапии * Суточная доза Кратность приёма Путь введения—Выберите вариант—ВнутрьНаружноИнтраназальноВнутримышечноРектальноДругойНеизвестно Сопутствующие лекарственные препаратыПрепараты за последние три месяца, в том числе принятые самостоятельно
Описание нежелательной реакции * Дата начала реакции * Дата окончания реакции * Предпринятые меры *—Выберите вариант—Приём препарата прекращёнПотребовалась помощь врачаПотребовалось лечениеБез леченияДругие меры Лекарственная терапия реакции Исход реакции *—Выберите вариант—ВыздоровлениеУлучшениеБез измененийДругой исходНеизвестно Улучшилось ли состояние после отмены препарата?—Выберите вариант—ДаНетНеизвестно Назначался ли препарат повторно?—Выберите вариант—ДаНетНеизвестно Были ли подобные реакции на другие препараты?—Выберите вариант—ДаНетНеизвестно Были ли реакции, не связанные с приёмом препаратов?—Выберите вариант—ДаНетНеизвестно Могли ли повлиять другие факторы?—Выберите вариант—ДаНетНеизвестно Значимая дополнительная информация
Файл 1 Файл 2 Файл 3
Я ознакомился(лась) с Политикой конфиденциальности и даю АО «МБНПК «Цитомед» согласие на обработку персональных данных.
