Как к вам обращаться? * Ваша страна * Город Телефон или электронная почта * О чём вы хотели бы сообщить? *—Выберите вариант—Нежелательная реакцияКачество препаратаДругой вопрос
Кто принимал препарат? *Укажите инициалы
МужскойЖенский
Вес Возраст Наименование препарата *—Выберите вариант—Цитовир-3Цитовир-3 детскийТимогенТимоген кремПростатиленПростатилен АЦВартоцидРегастим ГастроЦитобронхоДругой препарат Номер серии *Указан на упаковке рядом со сроком годности Препарат назначил врач?—Выберите вариант—ДаНетНеизвестно Показание к применению Как принимался препарат?Доза, кратность и длительность приёма Дата начала приёма * Дата окончания приёма *
Описание нежелательной реакции * Дата начала реакции * Дата окончания реакции Предпринятые меры Улучшилось ли состояние после отмены препарата?—Выберите вариант—ДаНетНеизвестно Возобновилась ли реакция при повторном приёме?—Выберите вариант—ДаНетНеизвестно Исход нежелательной реакции
Предыдущий приём этого препарата и реакции Реакции на другие препараты Сопутствующие заболевания Лекарства и БАД за последние три месяца Аллергия и её проявления Вредные привычки Любая дополнительная информация
Файл 1 Файл 2 Файл 3
Я ознакомился(лась) с Политикой конфиденциальности и даю АО «МБНПК «Цитомед» согласие на обработку персональных данных.
