Актуальные вопросы профилактики рака желудка

1 ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2, Россия
2 ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8, Россия
3 ФГБНУ «Институт экспериментальной медицины», 190000, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, 12А, Россия
4 Российский Государственный Педагогический Университет им. А.И. Герцена, 191186, Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.48, Россия
5 ФГБУН Институт токсикологии ФМБА России, 192019, Санкт-Петербург, ул.Бехтерева, д.1, Россия
6 Автономная некоммерческая организация научно-исследовательский центр «Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии», 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д.3, Россия

Информация об авторах:

Успенский Юрий Павлович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии имени В.А. Вальдмана Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2А; профессор кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, E-mail: uspenskiy65@mail.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6434-1267
Барышникова Наталья Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент, младший научный сотрудник лаборатории медико-социальных проблем педиатрии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2А; доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8; научный сотрудник лаборатории молекулярной микробиологии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Институт экспериментальной медицины», 190000, Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, 12А, e-mail: baryshnikova_nv@mail.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7429-0336
Краснов Алексей Александрович – доктор медицинских наук, доцент кафедры медико-валеологических дисциплин РГПУ им. А.И. Герцена, 191186, Россия, Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д.48, e-mail: dr_krasnov@mai.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8732-6390
Петленко Сергей Викторович – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГБУН Институт токсикологии ФМБА России,
192019, Санкт-Петербург, ул.Бехтерева, д.1., e-mail: petlenko@mail.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2752-4598
Апрятина Вера Анатольевна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории химии пептидов отдела биогеронтологии Автономной некоммерческой организации научно-исследовательский центр «Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии», 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д.3, e-mail: vera1577@mail.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9819-6835

Автор, ответственный за переписку:
Барышникова Наталья Владимировна / Natalia V. Baryshnikova
e-mail: baryshnikova_nv@mail.ru

TOPICAL ISSUES OF PREVENTION OF STOMACH CANCER

Yu.P. Uspenskiy 1, 2, N.V. Baryshnikova 1 , 2, 3, A.A. Krasnov 4, S.V. Petlenko 5< , V.A. Apryaina 6
1 St. Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, Litovskaya str., 2A, St. Petersburg, Russia
2 Pavlov First St. Petersburg State Medical University, 197022, L’va Tolstogo str., 6/8, St. Petersburg, Russia
3 Science research institute, 190000, Akademika Pavlova str., 12A, St. Petersburg, Russia
4 The Herzen State Pedagogical University of Russia, 191186, St. Petersburg, Moika Embankment, 48, Russian Federation
5 Golikov Research Clinical Center of Toxicology under the Federal Medical-Biological Agency, 192019, Bekhtereva st., 1, St. Petersburg, Russian Federation
6 Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, 197110, St. Petersburg, Dynamo Avenue, 3, Russian Federation

Authors:

Yury P. Uspenskiy – Doctor of Science, MD, Professor, Head of Department of faculty therapy named after V.A. Valdman of Federal State budgetary Educational Institution of Higher Education “St. Petersburg State Pediatric Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation. 194100, St. Petersburg, Litovskaya street, 2A, Professor of internal diseases department of stomatological faculty of Federal State budgetary educational institution of higher education «First St-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 197022, St. Petersburg, L’va Tolstogo street, 6/8, e-mail: uspenskiy65@mail.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6434-1267
Natalia V. Baryshnikova – MD, PhD, science employer of laboratory of medico-social pediatric problems of Federal State budgetary Educational Institution of Higher Education “St. Petersburg State Pediatric Medical University” of the Ministry of Health of the Russian Federation, 194100, St. Petersburg, Litovskaya street, 2A; associate Professor of internal diseases department of stomatological faculty of Federal State budgetary educational institution of higher education «First St-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov» of the Ministry of Health of the Russian Federation, 197022, St. Petersburg, L’va Tolstogo street, 6/8; science employer of molecular microbiology laboratory of Federal State budgetary educational institution «Institute of Experimental Medicine», 190000, St. Petersburg, Akademika Pavlova street, 12А, e-mail: baryshnikova_nv@mail.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7429-0336
Alexey A. Krasnov – Doctor of Science, MD, Associated Professor, Department of Medicine and Valeology, The Herzen State University of Russia, 191186, St. Petersburg, Moika Embankment, 48, Russia, e-mail: dr_krasnov@mai.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8732-6390
Sergey V. Petlenko – Doctor of Science, MD, Leading Researcher of Golikov Research Clinical Center of Toxicology under the Federal Medical-Biological Agency, 192019, St. Petersburg, Bekhtereva st., 1, Russian Federation, e-mail: petlenko@mail.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2752-4598
Vera A. Apryatina – РhD, MD, Senior Researcher of Peptide chemistry laboratory, Department of Biogerontology, Saint Petersburg Institute of Bioregulation and Gerontology, 197110, St. Petersburg, Dynamo Avenue, 3, Russian Federation, e-mail: vera1577@mail.ru, ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9819-6835

Резюме

Профилактика рака желудка, как первичная, так и вторичная, является важным компонентом ведения пациентов гастроэнтерологического профиля крайне важна. Актуальны правильный сбор анамнеза с оценкой вероятности развития наследственной (семейного) рака, устранение факторов риска (нарушение питания, привычные интоксикации, ожирение, инфекция H. pylori и др.), а также применение гастропротекторов (в частности, «Регастим Гастро»), особенно у лиц с потенциально предраковым состоянием – хроническим атрофическим гастритом.

По данным двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования «Регастим Гастро» (альфа-глутамил триптофана) в терапии хронического атрофического гастрита, установлено, что этот препарат обладает мощным противовоспалительным действием и регенераторной активностью (об исследовании).
Прием «Регастим Гастро» (альфа-глутамил-триптофана), по сравнению с плацебо, статистически значимо способствовал снижению количества клеток воспалительной инфильтрации на 1 мм2 слизистой оболочки желудка: эозинофильных гранулоцитов – в 3 раза, нейтрофильных лейкоцитов – в 4 раза, макрофагов – в 1,5 раза, лимфоцитов – на 28,2%, плазмоцитов – на 29,6%.
На фоне приема Регастим Гастро (альфа-глутамил-триптофана) имело место статистически значимое (р=0,028) увеличение на 26,1% количества желез на 1 мм2 слизистой оболочки желудка в сравнении с исходными показателями скрининга. В группе пациентов, принимавших плацебо, напротив, отмечалось снижение количества желез на 1 мм2 слизистой оболочки желудка после окончания лечения в сравнении с показателями скрининга.
Межгрупповое сравнение итоговых показателей лечения показало, что после курса терапии у пациентов, принимавших препарат «Регастим Гастро» (альфа-глутамил-триптофан) количество желез на 1 мм2 слизистой оболочки желудка было статистически значимо больше в сравнении с результатами в группе принимавших плацебо (р=0,013).
После курса «Регастим Гастро» (альфа-глутамил-триптофана) отмечалось и улучшение кислотопродукции: смещение в кислую сторону среднего значения рН в 1,59 раза и повышение значения индекса кислотности, как при сравнении с исходными значениями в 5,44 раза, так и в сравнении с группой принимавших плацебо в 2,94 раза. Назначение же «Регастим Гастро» пациентам с гастритом, как H. pylori (+), так и H. pylori (-) еще до развития атрофии слизистой оболочки желудка с целью уменьшения фактора воспаления и предупреждения возникновения атрофии может иметь максимальную антиканцерогенную активность.

Ключевые слова: атрофия, рак желудка, гастропротекторы, альфа-глутамил-триптофан
Для цитированияУспенский Ю.П., Барышникова Н.В., Краснов А.А., Петленко С.В., Апрятина В.А. Актуальные вопросы профилактики рака желудка. Consilium Medicum. 2022;24(5):357–364. DOI: 10.26442/20751753.2022.5.201922
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2022 г.

Summary:

Prevention of gastric cancer, both primary and secondary, is an important component of the management of gastroenterological patients is extremely important. The correct collection of anamnesis with an assessment of the risk of developing hereditary (family) cancer, the elimination of risk factors (eating disorders, habitual intoxication, obesity, H. pylori infection, etc.), as well as the use of gastroprotectors (in particular, “Regastim Gastro”), especially in people with a potentially precancerous condition – chronic atrophic gastritis, are relevant.
According to the data of a double-blind placebo-controlled randomized study “Regastim Gastro” (alpha-glutamyl tryptophan) in the treatment of chronic atrophic gastritis has a powerful anti-inflammatory effect and regenerative activity. Taking “Regastim Gastro” (alpha-glutamyl-tryptophan), compared with placebo, statistically significantly contributed to a decrease in the number of inflammatory infiltration cells per 1 mm2 of the gastric mucosa: eosinophilic granulocytes – 3 times, neutrophilic leukocytes – 4 times, macrophages – 1.5 times, lymphocytes – 28.2%, plasmocytes – by 29.6%. Taking Regastim Gastro (alpha-glutamyl-tryptophan) made a statistically significant (p=0.028) increase by 26.1% in the number of glands per 1 mm2 of the gastric mucosa in comparison with the initial screening indicators. In the group of patients taking placebo, on the contrary, there was a decrease in the number of glands per 1 mm2 of the gastric mucosa after the end of treatment in comparison with screening indicators. An intergroup comparison of the final treatment parameters showed that after a course of therapy in patients taking the “Regastim Gastro” (alpha-glutamyl-tryptophan), the number of glands per 1 mm2 of the gastric mucosa was statistically significantly higher compared with the results in the placebo group (p=0.013). After the course of “Regastim Gastro” (alpha-glutamyl-tryptophan), there was also an improvement in acid production: a shift in the acidic side of the average pH value by 1.59 times and an increase in the value of the acidity index, both when compared with the initial values by 5.44 times, and in comparison with the placebo group by 2.94 times. The intake of “Regastim Gastro” to patients with gastritis, both H. pylori (+) and H. pylori (-) before the development of atrophy of the gastric mucosa can reduce the inflammatory factor, prevent the occurrence of atrophy and may have maximum anticarcinogenic action.
Keywords: atrophy, stomach cancer, gastroprotectors, alpha-glutamyl-tryptophan
For citation:YuP, Baryshnikova NV, Krasnov AA, Petlenko SV, Apryatina VA. Topical issues of prevention of stomach cancer: A review. Consilium Medicum. 2022;24(5):357–364. DOI: 10.26442/20751753.2022.5.201922
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2022 г.

Введение

Еще в 1947 г. один из ведущих специалистов в отечественной онкологии академик Н.Н. Петров написал: «Мы знаем уже так много о причинах рака, что не только возможно, но и совершенно необходимо поставить противораковую борьбу на рельсы профилактики» [1].

Проведение мероприятий по профилактике рака желудка является актуальным и эффективным по двум основным причинам:

1. рак желудка входит в первую десятку по заболеваемости и в первую тройку по смертности в общей структуре онкологической патологии в России [2], а также является второй по значимости причиной смерти от рака во всем мире [3].
2. рак желудка – одно из немногих онкологических заболеваний, одна из важных причин которого устранима. Это своевременное выявление и эрадикация Helicobacter pylori, колонизирующего слизистую оболочку желудка (микроб, который признан канцерогеном первого порядка Международным агентством по изучению рака) [4, 5].

Мероприятия по предупреждению развития рака можно первичную и вторичную профилактику. Первичная, или доклиническая, профилактика рака желудка подразумевает предупреждение возникновения опухоли и предшествующих предопухолевых состояний. Достигается это с помощью устранения, ослабления или нейтрализации воздействия неблагоприятных факторов окружающей человека среды, модификации образа жизни, повышения неспецифической резистентности организма, а также посредством проведения просветительской противораковой работы, т.е. информирования пациентов о факторах риска развития онкопатологии, симптомах тревоги, предраковых состояниях и заболеваниях [1].

Одна из важных составляющих первичной профилактики – это уменьшение или нивелирование воздействия факторов риска развития рака желудка, к которым относятся [6-13]:

1. Генетические факторы: наличие ближайших родственников с выявленным раком желудка
2. Фактор питания: включение в рацион большого количества красного мяса, копченостей, жира, большого содержания соли
3. Факторы внешней среды: действие канцерогенных химических и физических факторов, например, нитратов и нитритов при продолжительном воздействии, а также асбеста как профессионального вредного фактора
4. Привычные интоксикации: табакокурение, злоупотребление алкоголем
5. Фактор возраста: риск развития рака желудка повышается у лиц старше 45-50 лет
6. Действие инфекционных агентов:
   • Helicobacter pylori
   • Вирус Эпштейна-Барра
7. Фактор сопутствующих заболеваний:
   • Патология пищеварительной системы: хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, полипы и полипоз желудка, болезнь Менетрие, пернициозная анемия (болезнь Аддисона), аутоиммунный атрофический гастрит, гистологические признаки кишечной метаплазии или дисплазии желудка
   • Ожирение
   • Нарушение микробиоты желудочно-кишечного тракта

Рассмотрим, что можно предпринять по каждому из пунктов для первичной профилактики рака желудка.

Генетические факторы

Наследственность, отягощенная по раку желудка, сопряжена с увеличением риска развития этого злокачественного заболевания у индивидуума в 2-10 раз [14]. Первичная профилактика рака может осуществляться по двум направлениям. Во-первых, при выявлении у пациента рака желудка его ближайшие родственники должны быть информированы о повышенных рисках развития рака у них, а также им должно быть предложено регулярное обследование с целью выявления возможных предраковых заболеваний и обнаружения рака желудка на самой ранней стадии. Во-вторых, если при сборе семейного анамнеза выясняется, что у пациента есть родственники первой линии, больные раком желудка, то этот пациент также должен регулярно проходить скрининговое обследование. Следует обратить внимание на то, что повышение риск возникновения рака желудка может быть и при других генетических заболеваниях, например, при синдроме Линча, Пейтца—Егерса, Ли—Фраумени, Коудена, семейным аденоматозным полипозом, наследственным раком молочной железы и яичников и т.п. [15]. Лица с этими заболеваниями также подлежат диспансеризации в отношении раннего выявления рака желудка.

Фактор питания

Для уменьшения негативной роли этого фактора рекомендуется рационализация питания: употребление свежих фруктов, клетчатки, витаминов (особенно бета-каротина, витамина С), зеленого чая, белого мяса [16-18]. Риск некардиального рака желудка снижается также у лиц, придерживающихся средиземноморской диеты [19]. Важным является ограничение потребления соли, поскольку показано, что увеличение в рационе соли на 5 граммов в сутки повышает риск развития рака желудка на 12% [20]. Рекомендуется уменьшение употребления красного мяса, копченостей, жира. Считается, что красное мясо может увеличить риск развития рака желудка [21-22].

Факторы внешней среды

Уменьшению воздействия канцерогенных химических и физических факторов может способствовать отказ от использования агрессивных химических реагентов, оптимизация и повышение безопасности места работы индивидуума, окружающей его природной среды, дома, в котором он живет. Отдельно можно рассмотреть такой внешний фактор как длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), который некоторые исследователи расценивают как потенциальный независимый фактор риска развития рака желудка, повышающий вероятность возникновения этого заболевания в 2,4-3,0 раза [23-25]. В литературе описывается возможный механизм канцерогенеза при использовании этой группы препаратов, который связывают с гипергастриемией на фоне приема ИПП [26], которая потенциально может увеличивать риск развития онкологических заболеваний. В частности, есть работы, демонстрирующие взаимосвязь между гипергастринемией и риском развития рака желудка у лабораторных животных [27-32]. С другой стороны, длительное применение ИПП в случае персистенции H. pylori в слизистой оболочке желудка ведет к транслокации возбудителя из антрального отдела в тело желудка, развитию пангастрита и атрофии слизистой оболочки желудка [33-35]. Следовательно, к продолжительному приему этой группы препаратов надо относится взвешенно, а при назначении длительной терапии ИПП (при лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, в качестве терапии прикрытия и др.) необходимо определять H. pylori-статус пациента и своевременно проводить эрадикационную терапию.

Привычные интоксикации

В исследованиях продемонстрировано, что у курящих или когда-либо куривших людей, по сравнению с некурящими, риск рака желудка увеличен на 45% [36]. По данным Международного агентства по изучению рака, курение может быть причиной развития до 10% от всех случаев рака желудка [37]. В отношении алкоголя прослеживается дозозависимый эффект: риск возникновения рака желудка повышается при употреблении пива или крепкого алкоголя в больших дозах ежедневно [38-39]. Следовательно, отказ от курения и употребления алкоголя, в первую очередь, борьба с табакокурением, являются важными компонентами по профилактике самых разных видов рака, в том числе рака желудка.

Действие инфекционных агентов

Вирус Эпштейна-Барра ассоциирован с лимфоэпителиомоподобными карциномами желудка. Недавний систематический обзор и мета–анализ исследований случай-контроль показали, что персистенция этого вируса была связана с 18-кратным повышением риска рака желудка [40]. Некоторые исследования случай–контроль показали, что одновременное заражение H. pylori и вирусом Эпштейна-Барра было связано с более тяжелым воспалением желудка и повышенным риском рака желудка [41, 42]. Однако, если в отношении потенциальной канцерогенности вируса Эпштейна-Барра еще ведется дискуссия, то роль H. pylori как пускового фактора в развитии рака желудка уже никто не отрицает. Более того, в VI Маастрихтском соглашении инфекция H. pylori рассматривается как основной этиологический фактор ненаследственной аденокарциномы желудка, включая рак проксимального отдела желудка [43]. В цепочке патологических изменений слизистой оболочки желудка от гастрита до аденокарциномы, возникающих под воздействием факторов риска, известной как каскад Корреа, в качестве примера триггерного фактора как раз приводится инфицирование H. pylori (рисунок 1) [44, 45].

Рисунок 1. Каскад Корреа – изменения слизистой оболочки желудка при инфицировании H. pylori

Из рисунка видно, что инфицирование H. pylori приводит к развитию рака желудка у всего лишь 1% пациентов, но если смотреть в целом, то на долю этого инфекционного фактора может приходиться до 70-90% всех случаев некардиальной аденокарциномы желудка [46-49]. Во многих исследованиях прослеживается связь повышенного риска атрофии слизистой оболочки желудка и рака желудка с инфицированием cagA(+) штаммами H. pylori [50, 51]. Профилактика воздействия инфекционных канцерогенных факторов может осуществляться с помощью проведения санитарно-просветительской работы с населением с целью предупреждения заражения данными микроорганизмами, а также с помощью эрадикации этих микроорганизмов, в частности, H. pylori. Согласно российским и международным рекомендациям, эффективная антихеликобактерная терапия, особенно проведенная до начала развития атрофических изменений в слизистой оболочке желудка, способствует достоверному снижению риска развития рака желудка [43, 52, 53]. Всем пациентам с хроническим атрофическим гастритом, ассоциированным с H. pylori, для предотвращения прогрессирования атрофии также рекомендуется проведение эрадикационной терапии [43, 54-57]. Однако, пациенты с высокой стадией гастрита и/или обширной эндоскопической атрофией по системе OLGA/ OLGIM III-IV даже в случае успешной эрадикации H. pylori по-прежнему подвержены риску развития рака желудка [43]. Следовательно, у лиц, инфицированных H. pylori, в качестве оптимальной первичной профилактики рака желудка можно предложить проведение эрадикационной терапии, что особенно эффективно до развития атрофии слизистой оболочки желудка. Возможности же восстановления атрофированной слизистой оболочки желудка как способа профилактики онкопатологии желудка будут рассмотрены ниже.

Фактор сопутствующих заболеваний

Ожирение считается самостоятельным фактором риска рака желудка [58]. Возможные механизмы, связывающие ожирение с раком желудка, могут включать желудочно-пищеводный рефлюкс, связанный с ожирением, инсулинорезистентность, измененные уровни адипонектина, лептина, грелина и аномально повышенный уровень инсулиноподобного фактора роста в крови, а также со стимуляцией хронического воспалительного процесса в организме [59, 60]. Было установлено, что ожирение связано с более высокими уровнями провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли ?, интерлейкин-6 и С-реактивный белок [61]. В свою очередь воспаление может стимулировать развитие рака путем активации комплексного пути нуклеотидного фактора-?B [62]. Для уменьшения влияния ожирения рекомендуется повышение физической активности и борьба с избыточным весом.

Нарушения микробиоты желудочно-кишечного тракта, в первую очередь, желудка, могут быть связаны с повышенным риском рака желудка [63-65]. При этом нет единого мнения о взаимосвязи между разнообразием микробиоты и раком желудка, однако несколько исследований показали связь между изменением уровня конкретных микроорганизмов и раком желудка. Так, было обнаружено, что роды Lactobacillus и Lactococcus присутствуют в более высоких пропорциях у пациентов с раком желудка по сравнению с контрольной группой [66-68]. Хотя в исследованиях не было продемонстрировано причинно-следственной роли нарушений микробиоты, исследователи предполагают потенциальный механизм чрезмерной представленности этих родов бактерий у пациентов с раком желудка: оба рода Lactococcus и Lactobacillus содержат микроорагнизмы, которые продуцируют молочную кислоту и теоретически могут способствовать прогрессированию опухоли, учитывая, что лактат может служить источником энергии для роста опухоли и ангиогенеза [69]. Другое исследование продемонстрировало, что семейство Lachnospiracea было увеличено у пациентов с раком желудка по сравнению с контрольной группой [66]. Увеличение количества микробов семейства Lachnospiracea может быть связано с поддержанием воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка [70]. В дополнение к увеличению доли Lachnospiraceae и Lactobacillus, Wang et al. сообщалось, что тип Nitrospirae присутствовал у всех пациентов с раком желудка, но полностью отсутствовал у пациентов с хроническим гастритом [71]. Несколько родов бактерий, обычно встречающихся в полости рта, включая Fusobacterium, Veillonella, Leptotrichia, Haemophilus и Campylobacter, также были обнаружены в более высоких относительных количествах у больных раком желудка [68]. Однако, вопросы возможной роли желудочной микробиоты в потенцировании развития рака желудка нуждаются в дальнейшем изучении.

Достаточна сложна ситуация обстоит с выявлением и ведением пациентов с заболеваниями, которые считаются предраковыми (хронический атрофический гастрит, полипы и полипоз желудка, болезнь Менетрие, пернициозная анемия). При выявлении этих заболеваний, а также предраковых гистологических изменений слизистой оболочки желудка (атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия) рекомендованы мероприятия, входящие в понятие вторичной (клинической) профилактики рака желудка, или скрининга рака желудка, включающей в себя раннее выявление и лечение предопухолевых состояний, диспансеризацию, динамическую эндоскопическую диагностику и гистологическое исследование. На сегодняшний день национальные популяционные программы скрининга рака желудка в бессимптомной популяции существуют только в Японии и Южной Корее [72], где показатели заболеваемости раком желудка достаточно высоки, но в течение последних лет имеют тенденцию к снижению. Согласно этим программам проводится эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с интервалами в 2—3 года начиная с 40 лет (Корея) и 50 лет (Япония) [73, 74]. В странах с низкой заболеваемостью раком желудка, массовый популяционный скрининг рака не настолько эффективен, не ведет к снижению смертности и экономически невыгоден [75]. В России пока нет национальных программ скрининга рака желудка, но проводится оптимизация диспансерного учета пациентов с целью максимально раннего выявления предраковых заболеваний и состояний, а также диагностики рака желудка на ранних стадиях. Особое внимание нужно уделять лицам старше 45-50 лет, когда начинает действовать возрастной фактор риска развития рака желудка.

К методам профилактики рака желудка относится также использование лекарственных препаратов, способствующих регрессу атрофии слизистой оболочки желудка – гастропротекторов и стимуляторов репарации тканей. К представителям данной группы относятся ребамипид, висмута трикалия дицитрат и альфа-глутамил-триптофан. Репамипид обеспечивает защиту слизистой оболочки желудка посредством стимулирования синтеза простагландинов, ингибирования продуктов окислительного стресса, провоспалительных цитокинов и хемокинов, а также улучшения кровоснабжения слизистой оболочки желудка, повышения синтеза гликопротеинов и бикарбонатов и усиления пролиферации эпителиальных клеток желудка [76, 77]. Антихеликобактерный эффект ребамипида нуждается в дальнейшем изучении, но снижение адгезии H. pylori к эпителиоцитам при его воздействии доказано [78]. Длительныи? прием ребамипида в течение года потенциирует репаративные процессы в слизистой оболочке желудка и приводит к уменьшению воспаления (нейтрофильной и мононуклеарной инфильтрации) как в присутствии H. pylori, так и после его эрадикации [79, 80].

Висмут трикалия дицитрат в первую очередь используется для повышения эффективности эрадикационной терапии, поскольку первичная и вторичная резистентность H. pylori к данному препарату отсутствует, он обладает собственным антихеликобактерным эффектом и способствует повышению успешности эрадикации возбудителя даже в случае его резистентности к кларитромицину [81]. Висмута трикалия дицитрат обладает свойствами кишечного антисептика, и его включение в схемы эрадикационой терапии уменьшает риск таких побочных эффектов как антибиотико-ассоциированная диарея и дисбиоз кишечника, а также оказывает благоприятное влияние на состояние кишечной эндоэкологии [82, 83]. Цитопротективные свойства препаратов висмута связаны с уменьшением воспаления в слизистой оболочке желудка и с подавлением процессов перекисного окисления липидов [84, 85]. Кроме того, препараты висмута способны стимулировать обратное развитие атрофии [86].

Разработанный в АО МБНПК «Цитомед» препарат «Регастим Гастро» (альфа-глутамил-триптофан) может занять достойное место в списке средств, включенных в комплексную терапию хронического атрофического гастрита, благодаря его широкому потенциалу возможностей, в особенности, регенераторному эффекту, способствующему регрессу атрофии слизистой оболочки желудка. (о наших разработках)
Впервые свойства гастропротектора и стимулятора репарации тканей у альфа-глутамил-триптофана выявили в жоклинических исследованиях, где было показано, что его введение препятствовало развитию язвенных поражений желудка, вызванных индометацином со снижением площади деструкций слизистой оболочки желудка крыс в 5 раз, способствовало уменьшению количества и площади язвенных поражений желудка, вызванных стрессом в 2,3- 2,6 раза, способствовало снижению в сыворотке крови концентрации конечного продукта перекисного окисления липидов – малонового диальдегида в 2,1 раза, приводило к повышению активности супероксиддисмутазы в 1,6 раз по сравнению с аналогичными показателями у животных контрольной группы [87]. В клинических исследованиях прием альфа-глутамил-триптофана способствовал достоверному снижению заболеваемости органов пищеварения в 1,5 раза, со 125,1 до 85,7 ‰, а при последующем наблюдении наблюдалась тенденция к снижению уровня желудочно-кишечной патологии, которая сохранялась у обследованных в течение года после выполнения первичного обследования и применения препарата [88, 89]. Согласно результатам двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного исследования эффективности и безопасности «Регастим Гастро» (альфа-глутамил триптофана) в терапии хронического атрофического гастрита, установлено, что этот препарат обладает мощным противовоспалительным действием и регенераторной активностью. Так, прием «Регастим Гастро» (альфа-глутамил-триптофана), по сравнению с плацебо, статистически значимо способствовал снижению количества клеток воспалительной инфильтрации на 1 мм2 слизистой оболочки желудка: эозинофильных гранулоцитов – в 3 раза, нейтрофильных лейкоцитов – в 4 раза, макрофагов – в 1,5 раза, лимфоцитов – на 28,2%, плазмоцитов – на 29,6%. На фоне приема Регастим Гастро (альфа-глутамил-триптофана) имело место статистически значимое (р=0,028) увеличение на 26,1% количества желез на 1 мм2 слизистой оболочки желудка в сравнении с исходными показателями скрининга. В группе пациентов, принимавших плацебо, напротив, отмечалось снижение количества желез на 1 мм2 слизистой оболочки желудка после окончания лечения в сравнении с показателями скрининга. Межгрупповое сравнение итоговых показателей лечения показало, что после курса терапии у пациентов, принимавших препарат «Регастим Гастро» (альфа-глутамил-триптофан) количество желез на 1 мм2 слизистой оболочки желудка было статистически значимо больше в сравнении с результатами в группе принимавших плацебо (р=0,013) (рисунок 2). После курса «Регастим Гастро» (альфа-глутамил-триптофана) отмечалось и улучшение кислотопродукции: наблюдались следующие статистически значимые изменения: смещение в кислую сторону среднего значения рН в 1,59 раза и повышение значения индекса кислотности, как при сравнении с исходными значениями в 5,44 раза, так и в сравнении с группой принимавших плацебо в 2,94 раза [90].

Рис. 2. Диаграмма размаха динамики количества желез на 1 мм2 слизистой оболочки желудка в процессе приема препарата Регастим Гастро (альфа-глутамил-триптофана) и плацебо (представлены медианы, 25 и 75 % квартили, выбросы значений, минимальные и максимальные значения показателя)

*** — статистически значимые различия, p<0,001. Представлены медианы, 25-й и 75-й квартили, выбросы значений, минимальные и максимальные значения показателя. По оси абсцисс группы лечения: 1 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, до лечения; 2 — показатели у пациентов, принимавших Регастим Гастро, после лечения; 3 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, до лечения; 4 — показатели у пациентов, принимавших плацебо, после лечения. По оси ординат: количество нейтрофильных лейкоцитов на 1 мм2 слизистой оболочки желудка в зоне атрофии, ед.

Заключение

Профилактика рака желудка, как первичная, так и вторичная, является важным компонентом ведения пациентов гастроэнтерологического профиля крайне важна. Актуальны и правильный сбор анамнеза с оценкой вероятности развития наследственной (семейного) рака, и устранение факторов риска, в том числе эрадикация H. pylori, и применение гастропротекторов (в частности, «Регастим Гастро»), особенно у лиц с потенциально предраковым состоянием – хроническим атрофическим гастритом. Назначение же «Регастим Гастро» пациентам с гастритом, как H. pylori (+), так и H. pylori (-) еще до развития атрофии слизистой оболочки желудка с целью уменьшения фактора воспаления и предупреждения возникновения атрофии может иметь максимальную антиканцерогенную активность.

Важно то, что на сегодняшний день Регастим гастро (альфа-глутамил-триптофан) – это единственный в сфере гастроэнтерологии препарат, внесенный в АТХ стимуляторов регенерации – А16АХ, а также единственный в сфере гастроэнтерологии препарат, в показания к применению которого внесен атрофический гастрит.

Еще статьи по теме:

• 
  Успенский Ю.П., Барышникова Н.В., Краснов А.А., Петленко С.В., Апрятина В.А. Влияние Регастим Гастро на восстановление кислотопродукции в желудке по данным суточной рН-метрии у больных хроническим атрофическим гастритом. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2022;
  
• 
  Эффективность альфа-глутамил-триптофана в купировании воспаления у больных хроническим атрофическим гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori
  
• 
  Гастропротекторная активность аналогов дипептида глутамил-триптофана и мелатонина
  
• 
  Тимоген®: структура, свойства, химический синтез, технология
  

Литература: