ВАРТОЦИД (имихимод). Глава 5

Глава 5. Применение имихимода для лечения папилломавирусных поражений.

Одним из сравнительно новых средств лечения заболеваний, вызванных ВПЧ, в последнее время стал имихимод. По состоянию на сентябрь 2016 г., в базе данных PubMed реферировано более 2 500 публикаций, и их число постоянно растет. Чаще всего имихимод применяют для лечения аногенитальных бородавок и других заболеваний, вызванных ВПЧ. Реже этот препарат применяют для лечения бородавок, не относящихся к инфекциям, передающимся половым путем (ИППП). В первую очередь это обусловлено тем, что для удаления юношеских, простых, плантарных бородавок или акрохорд используют методы механического удаления (диатермокоагуляция, криохирургия, лазерная вапоризация), либо химического воздействия (ди- и трихлоруксусные кислоты, салициловая кислота), либо, наконец, химиотерапию подофиллином, подофиллотоксином и др.
Имихимод уже с момента регистрации в US FDA считался препаратом первой линии неинвазивной терапии преимущественно при лечении ИППП, таких как аногенитальные поражения, в том числе и остроконечные кондиломы [50, 123]. С учетом этого и других сообщений, одно из основных показаний для препаратов имихимода — местное лечение аногенитальных бородавок (АГБ) и вызванных ВПЧ злокачественных новообразований типа базальноклеточной карциномы, плоскоклеточного рака и различных дисплазий.

К настоящему времени проведены десятки исследований, обобщенных в нескольких систематических и метаобзорах [121, 215, 319]. Отмечен один общий и довольно существенный недостаток всех применяемых методов лечения папиллопатозов — относительно высокий уровень катамнестического рецидивирования, который может достигать в некоторых случаях 90 % и более и служить причиной существенного ухудшения качества жизни, особенно при бородавках аногенитальной области [158]. В этой связи понятен высокий интерес к применению имихимода при лечении именно АГБ, в том числе анальной и перианальной локализации [128] (подробнее в статье: Как проводятся клинические исследования новых лекарств в России).

Плацебо-контролируемое исследование на 16 пациентах с генитальными бородавками показало, что имихимод активирует mRNA, кодирующую цитокины, в том числе ИФНα, ИФНγ и 2’5′-олигоаденилат синтазы. Кроме того, наблюдалась тенденция к увеличению TNF-α, и IL-12. Достоверно увеличивалась экспрессия CD4 и наблюдалась менее выраженная, но отчетливая тенденция к увеличению количества CD8-клеток. У всех пациентов отмечено более чем 75 % сокращение зоны роста бородавок, а в группе плацебо только у одного из трех больных отмечено сокращение зоны генитальных бородавок. Применение имихимода также проявлялось достоверным снижением вирусной нагрузки и значительным уменьшение синтеза L1 mRNA и ДНК ВПЧ [27]. Аналогичные данные получены и в другом исследовании, в котором применяли имихимод в виде 5 % крема Aldara^®. Было показано, что применение препарата при лечении генитальных и перианальных бородавок сопровождалось индукцией ИФНα и других цитокинов непосредственно в зоне аппликации крема [305].

М. L. Diamantis и соавт. [36] обобщили результаты четырех клинических испытаний безопасности и эффективности 5 % крема имихимода при лечении АГБ у 1 641 больного. Из них 1 362 пациента получали препарат в виде аппликаций на бородавки 3 раза/нед в течение 8–16 нед. Группа из 279 больных получала препарат 1 раз/нед на протяжении 16 нед. В когортах пациентов, получавших препарат 3 раза/нед, полное излечение от бородавок отмечено у женщин в 75 % случаев, а у мужчин — только в 59 %. В соответствующих плацебо-группах полное из-лечение отмечено лишь 5–9 % случаев. Рецидивы бородавок при 3-месячном катамнезе наблюдали в 8–19 % случаев, через 6 мес рецидивы наблюдали у 23 % больных. Как отмечается в большинстве сравнительных исследований, уровень рецидивирования у больных, леченных 5 % кремом имихимода, в 2–5 раз ниже, чем при применении других методов лечения (электро-коагуляция, лазерная абразия, хирургическое удаление, криотерапия и др.). Кроме того, большинство методов, при которых используются механические методы терапии, сопровождаются болевым синдромом, механической или термической травмой, появлением струпа, риском его нагноения, особенно если очаг расположен в параанальной области.

При использовании имихимода подобных негативных ре-акций не наблюдали. Лечение больные переносили в целом удовлетворительно. В дальнейшем все пациенты находились под наблюдением в течение 6 мес. В этот период регистрировали все случаи рецидивов. При этом наименьший уровень рецидивирования отмечен в группе, которая получала лечение имихимодом. При комбинации методов получен сопоставимый результат, а чаще всего бородавки рецидивировали при инвазивной терапии. Можно полагать, что высокий результат комбинированного лечения обусловлен в значительной мере воздействием имихимода. Столь же высокий результат получен в исследовании, где также применяли комбинированную терапию, включавшую лазерное удаление бородавок с последующей терапией имихимодом в виде 5 % крема, 3 раза/нед на ночь, курсом 12 нед [140]. Ремиссию в последующие 6 мес наблюдали в 94,6 % случаев.

Кроме того, было проведено еще несколько рандомизированных исследований эффективности имихимода при лечении АГБ. Метаобзор по итогам этих работ был подготовлен R. A. Moore и соавт. в 2001 г. [215]. В процессе испытаний полное очищение от бородавок наблюдалось у 51 % пациентов, получавших лечение 2 % или 5 % кремом имихимода, и у 6 % пациентов, получавших плацебо. В четырех исследованиях сокращение площади бородавок на 50 % наблюдалось у 75 % больных, леченных 5 % кремом имихимода, и у 20 % больных, получавших плацебо. В трех исследованиях полное очищение от бородавок в конце исследования без последующего рецидивирования отмечено у 37 % больных, получавших 5 % крем имихимода, и только у 4 % больных, получавших плацебо. По результатам анализа авторы пришли к заключению о высокой терапевтической эффективности ими-химода при лечении АГБ. При этом была выявлена четкая зависимость «доза –эффект» для 5 % крема имихимода. Отмечено, что в отношении полного очищения от бородавок результаты у женщин были всегда лучше, чем у мужчин.

В международном открытом многоцентровом исследовании фазы IIIB [108], включавшем 943 пациента из 114 клиник в 20 странах, 5 % крем имихимода назначали 3 раза/нед в течение 16 нед. При этом полное очищение от бородавок наблюдали при-мерно у 48 % больных. Количество рецидивов в течение последующих 6 мес составило 25 %. Это исследование также показало лучшие клинические результаты у женщин (65 % разрешения от бородавок) по сравнению с мужчинами (44 %). Различия в результатах, вероятно, могут быть обусловлены меньшей кератинизацией вульварного эпителия у женщин, чем уретрального у мужчин. Эффект частичной окклюзии крайней плотью у необрезанных индивидуумов также способствует повышению эффективности лечения по сравнению с результатами у обрезанных мужчин.

Местное применение 5 % крема имихимода оказалось менее эффективным у иммунокомпрометированных больных. В рандомизированном контролируемом исследовании у 97 ВИЧ-позитивных пациентов-мужчин с генитальными бородавками, получавших антиретровирусную терапию, лечившихся 5 % кремом имихимода или плацебо, комплексное очищение от бородавок наблюдалось у 11 и 6 % больных, соответственно [112].

Побочные реакции при аппликации имихимода носили преимущественно местный характер. По данным K. R. Beutner и со-авт. [50], у больных, включенных в цитируемый обзор, отмечали только локальные реакции легкой и средней тяжести, в том числе зуд (54 %), эритема (33 %), жжение (31 %), раздражение (17 %), повышенная чувствительность (13 %), изъязвления (10 %), эрозии (10 %), боль (8 %).

В обобщающем обзоре, описывающем опыт применения имихимода при генитальных и параанальных бородавках, и в ряде других работ авторы также отмечают, что имеющийся опыт применения указывает на его преимущество перед другими метода-ми за счет меньших побочных реакций и более низкого уровня рецидивирования [108, 121].

В последнем, по дате публикации, Кокрановском обзоре результаты применения имихимода были сопоставлены с плацебо, другими методами, которые могут применяться непосредственно самим пациентом (самолечение) либо при участии медицинского специалиста (амбулаторное лечение). В последнем случае терапия чаще всего проводится в амбулаторных условиях (табл. 15).

Обобщенные в обзоре данные свидетельствуют о достоверно более высокой эффективности имихимода по сравнению с плацебо. В то же время, применение иных методов самолечения или инвазивного лечения в стационарных или амбулаторных условиях показали сопоставимые результаты, что в целом и следовало ожидать. Отсутствие в табл. 15 строки с частичным очищением на фоне инвазивного амбулаторного лечения обусловлено тем, что таковое лечение проводится до полного механического или термического удаления бородавок.

Таблица 15. Сравнительная эффективность методов лечения аногенитальных бородавок

Примечание. Положительный результат — полное или частичное очищение от борода-вок [121]; * данные, достоверно отличные от плацебо

Вторым фактором при оценке результатов является частота рецидивирования аногенитальных бородавок. Обобщенные данные уже цитированной выше работы с дополнениями приведены в табл. 16.

Как следует из представленных данных, имихимод давал хотя и небольшое, но заметное сокращение уровня рецидивирования по сравнению с другими методами терапии. Достоверные позитивные результаты применения плацебо относительно имихимода в течение первых 6 мес можно, вероятно, объяснить двумя причинами: во-первых, тенденцией АГБ к самоизлечению, которая отмечалась примерно у 30 % больных, во-вторых, очень низкой эффективностью плацебо (см. табл. 15) или даже полным отсутствием терапевтического действия в случае рекальцитрантных форм заболевания. Иначе говоря, вылечивались и в дальнейшем не рецидивировали бородавки только у тех больных, у которых они, вероятно, могли исчезнуть и без лечения. Что же касается сравнительного анализа других методов терапии, можно предполагать, что снижение репликативной способности вируса, вызванное имихимодом, способствовало замедлению темпов рецидивирования.

Таблица 16. Уровень рецидива при лечении аногенитальных бородавок имихимодом и другими методами

Примечание. нд — нет данных, иные методы лечения включали местное применение 5-фторурацила, салициловой кислоты и др. Сравнение попарное, графы методов объ-единены в пары [по 121, с дополнениями]

Таким образом, анализ имеющихся данных по эффективно-сти лечения АГБ 5 % кремом имихимода свидетельствует о его эффективности, сопоставимой с таковой при других методах, но c относительно низким уровнем рецидивирования. Крем следует наносить непосредственно на бородавку, стараясь не затрагивать прилегающие участки здоровой кожи. Имихимод лучше всего применять 3 раза/нед на ночь (на 6–8 ч). Утром остатки крема необходимо смыть теплой водой с мылом. Общая продолжительность лечения — до исчезновения бородавок, но не более 16 –24 нед. Побочные явления могут развиваться во второй половине курса лечения, но носят преимущественно локальный характер, проявляющийся эритемой, зудом, жжением, локальной болью, реже изъязвлениями. В последнем случае необходимо сделать перерыв в лечении до стихания побочных явлений. Как правило, для этого бывает достаточно 5–7 дней. Риск рецидивирования оценивается в 10 –25 %.

В процессе подготовки препарата к регистрации было проведено простое сравнительное рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности препарата Вартоцид у пациентов с АГБ.

В исследовании участвовали 50 женщин 18– 60 лет (средний возраст 20,8 ± 5,3 года) с установленным диагнозом АГБ с локализацией патологического процесса в перианальной области и на наружных половых органах. Гендерная однородность при наборе пациентов обусловлена значительно более частой встречаемостью данной патологии у женщин.

Для исключения сопутствующих ИППП пациентки были обследованы на сифилис, ВИЧ, гонококковую инфекцию, урогенитальную хламидийную инфекцию, трихомониаз, M. genitalium, генитальную герпетическую инфекцию. Всем пациенткам проводили цитологическое исследование соскоба слизистой оболочки матки и цервикального канала по Папаниколау и идентификацию ВПЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Перед исследованием и после лечения 5 % кремом Вартоцид было проведено общеклиническое и биохимическое исследования периферической крови с определением уровня трансаминаз, общего билирубина, креатинина, глюкозы стандартными методиками.

Критерии включения пациентов в исследование:

– возраст 18–70 лет;

– наличие АГБ в виде мелких сливающихся папилломатозных высыпаний с площадью не менее 1 см² или папул и/или не менее двух изолированных папиллом;

– отрицательный тест на беременность у женщин детородного возраста и согласие придерживаться барьерных методов контрацепции в ходе исследования и в течение 1 мес после его завершения;

– информированное согласие на участие в исследовании;

– готовность строго соблюдать рекомендации врача относительно назначенной терапии.

Критерии исключения из исследования:

– непереносимость компонентов, входящих в состав препарата Вартоцид;

– терапия препаратами, содержащими имихимод, в течение 3 мес до начала исследования;

– 3, 4, 5 классов цитологических мазков по Папаниколау;

– локализация аногенитальных (венерических) бородавок на слизистой оболочке прямой кишки, влагалища, шейки матки и внутриуретрально;

– выраженные нарушения функции печени и/или почек и/или других жизненно важных органов, сопровождающиеся де-компенсацией их функций, заболевания ЦНС;

– сопутствующие ИППП — сифилис, ВИЧ, гонококковая инфекция, урогенитальный трихомониаз, урогенитальная хламидийная инфекция, урогенитальные заболевания, вы-званные M. genitalium, генитальный герпес с манифистацией инфекционного процесса;

– беременность, период грудного вскармливания;

– участие в каком-либо другом исследовании в течение 30 дней до первого визита;

– подозрение на злокачественные новообразования в области наружных половых органов;

– любые серьезные или неконтролируемые физические или психические заболевания, которые, по мнению исследователя, могут подвергнуть пациента более высокому риску, связанному с его участием в исследовании, повлиять на результаты или препятствовать пациенту в выполнении всех требований исследования;

– клинически значимые отклонения результатов лабораторных исследований или данных клинического исследования, кроме состояний, связанных с АГБ;

– прием каких-либо препаратов для сопутствующей терапии, не разрешенных протоколом данного исследования или у которых не завершился требуемый период после приема не разрешенного протоколом препарата для сопутствующей терапии;

– лекарственная зависимость или постоянное употребление алкоголя, могущие неблагоприятно повлиять на комплаентность пациента в отношении выполнения процедур исследования;

– принадлежность к сотрудникам исследовательского центра, компании спонсора, а также членам их семей (согласно правилам GCP);

– отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациента.

Все 50 больных, участвующих в исследовании, случайным способом были разделены на две группы по 25 человек. Паци-енты 1-й группы (контрольной) получали плацебо-крем для наружного применения, 2-й группы — терапию воспроизведенным препаратом Вартоцид. Максимальная продолжительность лечения составила 16 нед (при более раннем исчезновении АГБ пациенты раньше завершали исследование), после завершения курса терапии все больные наблюдались еще в течение 4 нед.

Препарат наносили на 6 –10 ч (преимущественно на ночь) на предварительно вымытые с применением мыла с нейтральным значением рН и высушенные пораженные участки кожи и аккуратно втирали c использованием в качестве аппликатора носика тюбика. Через 6 –10 ч после нанесения препарата остатки аккуратно смывали проточной водой с применением мыла с нейтральным значением рН.

Разовая (суточная доза) препарата составляла 10 мг крема на 1 см² поверхности кожи (полоса крема диаметром 2 мм и дли-ной 0,5 см). Как уже сказано выше, препарат использовался через день до полного исчезновения АГБ, но не более 16 нед.

Оценку эффективности лечения проводили на 21 ± 2-й день (визит 3), 35 ± 2-й (визит 4), 63 ± 7-й день (визит 5), 91 ± 7-й день (визит 6), 119 ± 7-й (визит 7) и 147 ± 7-й день (визит 8) по следующим критериям:

– наличие/отсутствие субъективных симптомов заболевания (жалоб пациента);

– наличие/отсутствие объективных симптомов заболевания;

– частота рецидивирования АГБ;

– доля пациентов, преждевременно прекративших участие в исследовании по причине неэффективности;

– оценка эффективности терапии врачом (клинический исход);

– оценка эффективности терапии пациентом.

Определяли также:

– процент пациентов, у которых на фоне терапии произошло полное разрешение АГБ;

– процент пациентов, у которых на фоне терапии произошло уменьшение числа или площади АГБ;

– наличие и выраженность субъективных клинических признаков заболевания.

Интенсивность каждого признака оценивали по четырехуровневой шкале: 0 — отсутствие; 1 — слабая; 2 — умеренная; 3 — сильная.

При оценке общей эффективности терапии пациентом интенсивность оценивали по четырехуровневой шкале: 1 — выраженное улучшение; 2 — незначительное улучшение; 3 — состояние без перемен; 4 — ухудшение.

Анализ полученных данных проводили методом ANOVA, t-теста Стьюдента для количественных данных с нормальным распределением или критерия суммы рангов/знаков Вилкоксона,

Манна –Уитни для количественных данных с распределением, отличным от нормального. Качественные и порядковые переменные сравнивали с помощью теста χ² или критерия суммы рангов/ знаков Вилкоксона, Манна –Уитни. Доверительный интервал для частот и долей был рассчитан методом Уилсона с учётом объёма выборки и поправки на непрерывность. Достоверность различий принята равной 95 % ( р<0,05), если не указано иначе. Обозначе-ния: М — среднее, SEM — стандартная ошибка среднего.

В процессе исследования у всех больных оценивали динамику субъективных и объективных показателей. При этом у больных 1-й группы достоверных изменений отмечено не было. Средний показатель составил 0,88– 0,84 балла (табл. 17). В группе больных, получавших Вартоцид, наблюдали снижение числа АГБ, хотя и не достигавшее порога достоверности ( p >0,05). Более существенный ответ отмечен при измерении площади высыпаний на наружных половых органах. Так, при 1-м визите она составляла в 1-и 2-й группах 2,3 и 2,28 мм², соответственно (см. табл. 17). При применении плацебо площадь распространения АГБ уменьшилась максимум на 0,06 мм², т. е. примерно на 2,6 %, в то время как на фоне терапии Вартоцидом площадь поражения к концу лечения (8-й визит) снизилась на 0,68 мм², или почти на 20 % (различия достоверны, р =0,0065).

Для оценки уровня элиминации ВПЧ всем пациентам после завершения лечения определяли вирусную ДНК методом ПЦР. При этом было установлено, что на фоне применения плацебо каких-либо изменений в содержании ВПЧ ДНК не произошло, и все пробы, взятые от пациентов 1-й группы, были положительны. Напротив, во 2-й группе отсутствие ДНК ВПЧ отмечено у 12 % больных, в остальных случаях пробы были положительными, при этом количественно вирусная нагрузка не определялась. При анализе динамики площади бородавок у 3 больных 1-й группы (12 %) наблюдали ее уменьшение и у 1 (4 %) — увеличение. Во 2-й группе уже к 3-му визиту уменьшение площади высыпаний отмечено у 6 пациентов (24 %), к концу курса лечения уменьшение достигло 52 % (13 пациентов), из которых у 4 (16 %) АГБ полностью разрешились и у оставшихся 9 (35 %) — существенно сократились. При суммарной оценке эффективности терапии пациентами и врачом, бóльший эффект отмечен у пациентов 2-й группы. Отличия в оценке пациентами между группами были достоверными ( р =0,0065). При оценке врачом эффективности терапии различия между 1-й и 2-й группой также были достоверны ( р =0,0001), причем достоверными были и различия внутри 2-й группы между 1-м и 8-м визитом (р =0,0058), в то время как у больных 1-й группы аналогичных изменений не выявлено.

Таблица 17. Основные показатели эффективности терапии аногенитальных бородавок

Таким образом, интегральная оценка эффективности лечения 5 % кремом Вартоцид оказалась достоверно высокой и в целом была близка к описанным в литературе результатам, полученным при применении оригинального препарата Aldara^® [228].

Что касается других клинических проявлений, в частности интенсивности зуда и болевых проявлений в зоне АГБ, то у больных 1-й группы интенсивность зуда была выше, чем у пациентов 2-й группы, тогда как интенсивность болевого синдрома была выше у больных 2-й группы. Эти результаты вполне укладываются в представление о механизме действия имихимода. По мере прохождения курса терапии интенсивность зуда снижалась вследствие сокращения площади АГБ, в то время как интенсивность болевого синдрома несколько возрастала, что связано с активацией имихимодом провоспалительных реакций [16, 229, 322].

Одной из задач исследования было оценка безопасности применения препарата Вартоцид. С этой целью у всех пациентов 1-й и 2-групп определяли общеклинические и биохимические показатели периферической крови до и после лечения плацебо или Вартоцидом (табл. 18). При статистической оценке результатов лабораторного исследования периферической крови достоверных различий между группами выявлено не было. Отмечена некоторая динамика показателей между результатами до и после лечения. Вместе с тем, эти изменения хотя и достоверны, но в целом невелики и не выходят за пределы среднестатистической нормы. Таким образом, в процессе применения Вартоцида и плацебо не отмечено существенных реакций со стороны периферической крови.

В целом исследуемый препарат больные переносили удовлетворительно. Выявленные реакции были немногочисленны и невелики. У большинства пациентов явных побочных реакций не наблюдали, а в тех случаях, когда они все же развивались, то по большей части были легкими, реже умеренными; тяжелые реакции наблюдали в исключительных случаях, их частота не превышала 1 %.

Таким образом, проведенное простое слепое плацебо-контролируемое исследование препарата Вартоцид при лечении АГБ доказало хорошую эффективность и безопасность.

Известно, что на фоне лечения различных поражений кожи вирусной этиологии отмечается уменьшение количества пациентов с положительной ПЦР на ДНК возбудителей заболевания и, в частности, на ВПЧ. По материалам различных исследователей, количество лиц с негативной реакцией на ДНК ВПЧ после применения 5 % крема имихимода снижалось на 7–15 % [121, 228]. По результатам клинического исследования, в группе лиц, получавших Вартоцид, количество лиц с отрицательным результатом ПЦР на ДНК ВПЧ после курса лечения снизилось на 12 %, в то время как у всех пациентов контрольной группы (плацебо) результат исследования на ВПЧ оставался положительным.

Таблица 18. Общеклинические и биохимические показатели периферической крови

Примечание. АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза;

*различия достоверны между результатами до и после лечения ( p <0,05); результаты представлены в виде средней арифметической ± стандартное отклонение

В доступной литературе, посвященной изучению безопасности оригинального препарата Aldara^®, не отмечено его достоверного влияния на результаты лабораторных исследований. В ходе проведенного нами клинического исследования не выявлено изменений лабораторных показателей, выходящих за пределы интервала нормы референсных значений (см. табл. 18).

Таким образом, по результатам простого слепого сравнительного рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования эффективности и безопасности препарата Вартоцид клинический эффект от проводимой терапии достигнут у 52 % больных с АГБ, из них у 16 % отмечено полное разрешение высыпаний, у 36 % — уменьшение площади АГБ. При этом снижение количества патологических высыпаний на половых органах в процессе терапии (по оценке пациентов) у больных, получивших терапию препаратом Вартоцид, наблюдали в 3,7 раза чаще по сравнению с группой лиц, получавших плацебо. Снижение интенсивности зуда и жжения в области высыпаний (по оценке пациентов) у 55,5 % больных, получивших терапию препаратом Вартоцид, и у 71,4 % больных, получавших плацебо, по-видимому, обусловлено активацией процесса иммунного воспаления в коже на фоне приема препарата.

При этом положительная оценка эффективности терапии пациентами («улучшение» по шкале оценки), применявшими препарат Вартоцид, отмечалась в 3 раза чаще, чем пациентами, применявшими плацебо (36 и 12 %, соответственно). Положительная оценка эффективности терапии отмечена врачом-исследователем у 52 % больных, получавших терапию препаратом Вартоцид, и только у 4 % больных, получавших плацебо, при этом полный регресс высыпаний был зарегистрирован только у больных, применявших исследуемый препарат (16 %). Клинический результат проводившейся терапии проявлялся, прежде всего, в снижении средних значений площади АГБ с 2,28 до 1,6 см² (в 1,4 раза) у больных, применявших препарат, при отсутствии динамики данного показателя у больных, получавших плацебо. Проведенный опыт, конечно, нельзя назвать полноценным сравнительным исследованием эффективности и безопасности оригинального и воспроизведенного препарата по причине отсутствия в исследовании образца оригинального препарата Aldara^®.

Тем не менее, сопоставляя полученные результаты и имеющиеся в литературе данные по применению оригинального препарата, можно с достаточным основанием утверждать, что оба препарата (Вартоцид и Aldara^®) продемонстрировали сходные фармакологические активности и могут в известном смысле считаться близкими аналогами. Вместе с тем, для того, чтобы это предположение было подтверждено с необходимой степенью надежности, требуются хорошо аранжированные прямые сравнительные клинические испытания. Однако уже на основании имеющихся данных можно рекомендовать применение препарата Вартоцид в клинической практике для лечения АГБ.

Весьма перспективным может оказаться комбинированный метод лечения рекальцитрантных форм АГБ, при котором на первом этапе проводят инвазивное вмешательство для удаления бородавок методами хирургической эксцизии, электрокоагуляции или лазерной вапоризации, а после заживления операционной раны дополнительно назначают курс Вартоцида путем накожных аппликаций 3 раза/нед в течение 8–12 нед. Подобный метод применительно к оригинальному препарату имихимода был успешно испытан и показал положительные результаты, особенно для снижения риска рецидивирования заболевания [61]. По данным авторов, после хирургического удаления АГБ уровень рецидивирования в течение 5 мес катамнеза составил 65 %, в то время как после хирургической эксцизии с последующим 16-недельным курсом имихимода рецидивы отмечены только у 20 % больных. Подобный комбинированный подход может оказаться полезным при лечении обширных поражений или гигантских остроконечных кондилом типа Бушке –Ловенштейна [99]. В любом случае, этот метод заслуживает более широкого, чем сейчас, применения в клинической практике и доказательной оценки в хорошо организованных сравнительных исследованиях.