Современные возможности применения комбинированных препаратов для лечения острых респираторных инфекций у детей

По данным Департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения РФ за последние 5 лет заболеваемость детей в возрасте до 15 лет увеличилась на 15%, а подростков от 15 до 18 лет – на 20%, число детей с хроническими заболеваниями также увеличилось на 20% . Особенно заметна склонность к хронизации заболеваний бронхолегочной системы, ЛОР-органов, пищеварительного тракта, органов мочевой системы на фоне недостаточности иммунитета и высокой аллергизации детского населения [1].

Острые инфекционно-воспалительные заболевания различных отделов респираторного трак­та являются одними из самых частых болезней у детей. Иногда их частота возникновения пре­вышает более 4 эпизодов в год. У этой группы больных практически постоянно выявляются сопутствующая патология ЛОР-органов (хрони­ческий тонзиллит, аденоидит, рецидивирующий отит), рецидивирующий бронхит и др.

Любая интеркуррентная инфекция способна вызывать у этих детей обострение сопутствующей патологии. Острые респираторные инфекции (ОРИ) могут сопровождаться дополнительной колонизацией респираторного тракта бактериями и/или активизацией условно-патогенной пневмотропной бактериальной флоры в местах ее облигатного обитания (слизистые оболочки дыхательных путей – ДП). В общей структуре инфекционной заболеваемости у детей преобладают ОРИ, удельный вес которых достигает 90%. Эта группа включает сходные по клиническим проявлениям заболевания, вызываемые большим количеством разнообразных возбудителей, устойчивость к которым определяется общими защитными свойствами организма. Анатомо-физиологическими особенностями иммунобиологической резистентности детского организма, несовершенством противоинфекционной защиты можно объяснить высокую заболеваемость детей ОРИ, которая, по данным официальной статистики, в эпидемический период в 3-4 раза превышает заболеваемость среди взрослого населения, а самые высокие показатели отмечаются среди детей первых 6 лет жизни [2].

ОРИ представляют серьезную проблему для органов здравоохранения во всем мире, в т.ч. и в России, являясь наиболее массовыми заболеваниями детей, особенно в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. Также ОРИ представляют большую проблему в связи с наносимым ими экономическим ущербом как родителям заболевших детей, так и обществу в целом. Группой высокого риска по заболеваемости вирусными и вирусно-бактериальными инфекциями респираторного тракта являются дети первых лет жизни. Это обусловлено тем, что ребенок этого возраста характеризуется морфофункциональной незрелостью респираторного тракта, незрелостью его регуляторной деятельности, несовершенством микробиоценоза слизистых оболочек верхних ДП [4]. Наконец, дети этого возраста характеризуются иным качественным и количественным уровнем иммунной защиты организма. Например, дети первых недель жизни обладают довольно выраженной защитой по отношению к вирусам гриппа, аденовирусам, несколько меньшей – по отношению к вирусам парагриппа и риновирусам. В то же время такие возбудители, как риносинтициальные вирусы, метапневмовирусы человека представляют большую опасность для детей первого года жизни. Дети грудного возраста по отношению к ним практически не защищены. Доказано, что эффективность противоинфекционной защиты ребенка раннего возраста ниже, чем у детей в более старшем возрасте.

В этом возрасте недостаточным является и локальный иммунитет слизистых оболочек ДП, что обусловлено низким уровнем синтеза sIgA и более низким синтезом провоспалительных цитокинов Th1-типа иммунного ответа. Соотношение Th1/Th2, определяющее преимущественный путь иммунного ответа (клеточный или гуморальный), имеет возрастные особенности. Во внутриутробном периоде и на 1-м году жизни отмечается Th2-сдвиг Th1/Th2-парадигмы, обусловливающий относительную склонность к гуморальному иммунному ответу в этот период. С возрастом усиливается Th1-путь в связи с более интенсивным воздействием на организм ребенка старше года различных бактериальных возбудителей, и баланс Th1/Th2 приближается к таковому у взрослых [5]. Практически это подтверждается тем, что ежегодно дети переносят несколько эпизодов ОРИ: дети первых 3 лет жизни – от 4 до 12 раз, дошкольники – до 6 раз, школьники – в среднем до 3 раз [6–7]. Причем даже нетяжелые формы ОРИ могут стать причиной обострения хронической патологии, обусловленной бактериальной инфекцией [8]. Таким образом, с одной стороны, детский возраст, особенно ранний и дошкольный, характеризуется значительно более высокой чувствительностью организма ребенка к вирусным и вирусно-бактериальным агентам и, соответственно, значительно более высокой заболеваемостью ОРИ. С другой стороны, бактериальные осложнения вирусной инфекции в этом возрасте возникают значительно чаще, чем у взрослых. Эти особенности диктуют необходимость совершенствования подходов к выбору терапии ОРИ у детей первых лет жизни.

Возбудители ОРИ обладают высоким сродством к слизистой оболочке верхних ДП. При проникновении их в клетки эпителия ДП сначала развивается локальная воспалительная реакция. Затем всасывание в системный кровоток продуктов воспаления и клеточного распада приводит и к системным токсическим проявлениям. Особенностью ОРИ является этиологический полиморфизм возбудителей, среди которых значительную часть составляют вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы, аденовирусы и др., что усложняет этиотропную фармакотерапию, а чаще всего делает ее невозможной.

В клинической картине ОРИ имеются особенности, указывающие на присущую каждому из этиологических вирусов тропность, которая обусловливает поражение определенных анатомических образований респираторного тракта (нос, глотка, гортань, бронхи). Клиническая картина ОРИ складывается из общих и местных симптомов. Общая симптоматика заболевания обусловлена интоксикацией и проявляется повышением температуры тела, головной болью и нарушением общего состояния, которое включает астенизацию, вялость, разбитость, миалгии, артралгии и снижение трудоспособности. К местным симптомам относят затруднение носового дыхания, ринорею, чиханье, кашель, боль в глотке, охриплость, резь в глазах или слезотечение [9–12]. Весь симптомокомплекс, свойственный ОРИ, обычно значительно снижает качество жизни пациента.

Арсенал средств, используемых для профилактики и специфического лечения гриппа и других ОРВИ, можно разделить на три основных класса: средства специфической профилактики и терапии (специфические вакцины, специфические иммуноглобулины); средства неспецифической терапии и профилактики (селективные противовирусные средства, производные адамантана (орвирем), ингибиторы нейраминидазы); неселективные противовирусные средства (аномальные нуклеозиды, интерфероны, индукторы эндогенного интерферона) [13]. В качестве этиотропной терапии в первые дни лечения ОРВИ, как правило, назначаются противовирусные химиопрепараты, интерфероны или их индукторы. Выбор противовирусных средств в педиатрической практике ограничивается множеством факторов. Так, большинство разрешенных к применению у детей химиопрепаратов (производные адамантана, ингибиторы нейраминидазы) обладают выраженной видоспецифичностью в отношении определенных вирусных возбудителей, которые к тому же способны формировать к ним резистентность, возможные побочные эффекты и нежелательные явления при их применении у детей изучены недостаточно. Наконец, используемые в педиатрии формы лекарственных средств (сиропы, свечи) часто содержат компоненты, способные вызывать развитие аллергических реакций, что приобретает особое значение в качестве ограничения их применения у детей [15].

Многими специалистами подчеркивается целесообразность использования в лекарственной терапии ОРИ многокомпонентных (комбинированных) препаратов, обеспечивающих одномоментность и комплексность фармакологического эффекта при их приеме [16–19]. Этот комплексный фармакодинамический эффект обусловлен одновременным применением нескольких различных по механизму действия, но взаимодополняющих и потенцирующих эффекты друг друга ингредиентов в оптимальных дозовых соотношениях. Подбор компонентов комбинации осуществляется с учетом их совместимости и синергичности действия. Важно, что входящие в подобные комбинированные лекарственные средства ингредиенты, а, следовательно, и препараты в целом отличаются низкой токсичностью и хорошей переносимостью. Практически все они могут отпускаться без рецепта врача и самостоятельно приобретаться и использоваться пациентом. В последние годы получили широкое распространение комплексные препараты, которые одновременно воздействуют практически на весь симптомокомплекс ОРИ. Прием комплексных препаратов на фоне развернутой клинической картины заболевания направлен прежде всего на облегчение состояния больного и устранение или уменьшение выраженности различных по механизмам возникновения симптомов инфекционного процесса. На ранних стадиях заболевания стратегия применения комплексных многокомпонентных средств определяется необходимостью воздействия на первичные звенья патогенеза ОРИ (т.е. на иммунную систему и метаболические нарушения), последующее дальнейшее прогрессирование клинических проявлений.

Поэтому одними из эффективных средств патогенетической и симптоматической фармакотерапии ОРИ являются комбинированные препараты, обладающие разными эффектами (жаропонижающим, деконгестантным и антиоксидантным – Колдрекс, ТераФлю, Суприма-ЛОР и др.) [16, 18, 20]. К комбинированным препаратам с иммуномодулирующим, противовирусным, противовоспалительным, антиоксидантным действием можно отнести Виферон, содержащий интерферон человеческий рекомбинантный α2, который обладает выраженными противовирусными, иммуномодулирующими и антипролиферативными свойствами. Комплексный состав препарата обусловливает наличие ряда дополнительных эффектов: в присутствии аскорбиновой кислоты и α-токоферола ацетата возрастает противовирусная активность интерферона человеческого рекомбинантного α2, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется уровень IgЕ, происходит восстановление функционирования эндогенной системы интерферона. Кроме того, аскорбиновая кислота и α-токоферола ацетат, являясь высокоактивными антиоксидантами, обладают противовоспалительным, мембраностабилизирующим, а также регенерирующим свойствами. Другим сходным по механизму действием препаратом является Кипферон (КИП), сочетающий антихламидийное действие специфических антител, содержащихся в КИП, и антибактериальное, противовирусное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие рекомбинантного интерферона α2. В КИП содержатся специфические антитела против герпесвирусов, ротавирусов, хламидий, стафилококков, повышенная концентрация антител к энтеробактериям и другим патогенным микроорганизмам. Он также обладает иммуномодулирующим действием. Рекомбинантный α2 интерферон ингибирует внутриклеточные стадии развития вирусов, хламидий, риккетсий, действует на бактерии, обладает иммунокоррегирующим и противоопухолевым свойствами, стимулирует антибактериальный, антивирусный и антипротозойный иммунитет.

Одним из подходов к решению проблемы профилактики и лечения гриппа и ОРИ с помощью комбинированных лекарственных препаратов является метод биорегулирующей терапии, учитывающий особенности развития заболевания и возможности воздействия на ключевые звенья противовирусной защиты [14]. Метод основан на стимуляции факторов неспецифической защиты, в т.ч. синтеза эндогенного интерферона, к которому чувствительно большинство возбудителей ОРВИ, и стимуляции антиоксидантных механизмов, нейтрализующих токсичные продукты жизнедеятельности вирусов. Реализация метода многокомпонентного воздействия оказалась возможной при помощи комбинированного лекарственного средства Цитовир-3®, в котором сочетаются три известных фармакологических препарата: бендазол, тимоген натрия и аскорбиновая кислота.

Бендазол был синтезирован в 1947 г. Б.А. Порай-Кошичем и соавт. Было установлено, что бендазол обладает иммуномодулирующей активностью. В середине 80-х годов прошлого столетия препарат активно применялся для ликвидации эпидемий гриппа и ОРВИ в организованных коллективах, где важно подавить эпидемические процессы циркуляции возбудителя [13]. Тимоген натрия, широко используемый при лечении вторичных иммунодефицитных состояний, в данной схеме применяется для повышения лечебно-профилактической эффективности бендазола. Совместное применение бендазола и тимогена натрия способствует оптимальной продукции эндогенного интерферона. Влияние аскорбиновой кислоты на механизмы противоинфекционной защиты хорошо известно: антиоксидантная активность за счет способности связывать образующиеся в процессе жизнедеятельности вирусов свободные радикалы, стабилизация эпителиальных барьеров, стимуляция функций нейтрофилов, моноцитов, NK-клеток, усиление фагоцитарной активности и антителообразования. Аскорбиновая кислота способна связывать свободные радикалы, образующиеся в процессе жизнедеятельности вирусов в организме. Экспериментальные исследования показали, что аскорбиновая кислота также оптимизирует действие бендазола и тимогена натрия [20]. Необходимо также заметить, что целесообразность использования иммунотропных препаратов для лечения и профилактики ОРИ у детей давно является предметом широких дискуссий в медицинской литературе. Поскольку дети, особенно раннего и дошкольного возраста, имеют некоторые особенности иммунного реагирования и составляют одну из наиболее многочисленных групп часто болеющих детей, большинство исследователей поддерживают точку зрения о необходимости проведения им иммунотерапии, целью которой является не только ликвидация инфекционного процесса, но и снижение выраженности воспалительного процесса [14, 15].

Таким образом, сочетанное использование трех фармакологических препаратов в виде комбинированного препарата Цитовир-3® позволяет получить более активный лечебно-профилактический эффект у детей с ОРИ, недоступный каждому из компонентов в отдельности, что подтверждают как клинические исследования, так и многолетний опыт применения в педиатрической практике [13]. В отличие от многих противовирусных и иммуномодулирующих средств, Цитовир-3® представлен на российском фармацевтическом рынке в различных лекарственных формах, в т.ч. в виде сиропа, и может применяться для профилактики, лечения и предупреждения развития осложнений при гриппе и ОРИ у детей с 1 года. Цитовир-3® сироп для детей содержит в пересчете на суточную дозу (12 мл): бендазола – 15 мг, тимогена натрия – 1,8 мг, кислоты аскорбиновой – 150 мг, сиропа сахарного 60% до 12 мл. Препарат выпускается во флаконах в объеме 50 мл (одна курсовая доза для детей в возрасте 3–5 лет). Разовые дозы в зависимости от возраста ребенка составляют: от 1 года до 3 лет – 2 мл сиропа 3 раза в день; для детей в возрасте от 3 до 6 лет – 4 мл 3 раза в день – за 30 мин до еды. Продолжительность курса лечения составляет 4 дня.

Помимо высокой эффективности и безопасности, важными преимуществами препарата являются короткая продолжительность курса лечения (4 дня) и совместимость со всеми симптоматическими средствами и антибиотиками, используемыми для лечения ОРИ. Что касается детей с аллергическими заболеваниями, то для них недавно разработана новая форма Цитовира-3® – порошок для приготовления раствора, который содержит фруктозу (ее количество снижено по сравнению с сахарозой, содержащейся в сиропе), что дает возможность использовать препарат и у детей с ограничениями в потреблении глюкозы (сахарный диабет, избыточный вес, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.). При этом в ассортименте присутствуют порошки с различными вкусами, в т.ч. и с нейтральным.

Таким образом, лечение ОРИ у детей является актуальной и в то же время непростой задачей для педиатрической практики, решение которой связано с множеством проблем в оптимизации ведения пациентов. Для всех возрастных групп детей с ОРИ и гриппом оптимальным является соблюдение следующих принципов терапии: обеспечение ребенку лечебно-охранительного режима, проведение своевременной и эффективной противовирусной и симптоматической терапии, включение в комплекс лечения средств, стимулирующих выработку эндогенного интерферона, в случае развития бактериальных осложнений – своевременное назначение эффективных и безопасных антибактериальных препаратов. Такой рациональный и комплексный подход к лечению гриппа и ОРИ у детей создает, как правило, возможность снижения риска развития осложнений.
Смотрите также:
о роли иммуномодуляторов в лечении и профилактике ГРИППА и ОРВИ.
о иммуномодуляторах при ГРИППе и ОРВИ.

Литература: