Особенности лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости

В статье на современном уровне изложены во­просы диагностики, общего и хирургического лече­ния пациентов старших возрастных групп с перело­мами шейки бедренной кости. Определена тактика хирургического лечения переломов у пациентов пожилого и старческого возраста, при которых необходимы расширенные «жизненные» показа­ния к операции из-за безысходности положения пациента. На основании оценки общего статуса, физической активности, состояния костной тка­ни сформулированы показания для внутреннего остеосинтеза, однополюсного, биполярного или тотального эндопротезирования.

Лечение пострадавших с переломами шейки бедренной кости является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Это свя­зано с тем, что данные повреждения представля­ют собой в значительной степени гериатрическую травму и требуют особого подхода. Адекватное лечение лиц пожилого и старческого возраста с указанной патологией — это комплексная меди­цинская и социальная проблема, решать которую должны как травматологи-ортопеды, так и врачи других медицинских специальностей, а также со­циальные работники и экономисты [1—3].

По мнению большинства авторов, в XXI в. проблема лечения переломов шейки бедренной ко­сти у пожилых выйдет на одно из первых мест в мире [4—6]. Согласно высказыванию P. A. Meere (1998), «…эту проблему придется решать так же, как в свое время решали проблему туберкулеза и полиомиелита [12]. Подобное сравнение тем бо­лее справедливо, что все эти контингенты больных требуют обязательной реабилитации» [9, 11].

По данным многочисленных исследований по­следних лет, различные методы консервативного лечения пострадавших пожилого и старческого возраста не позволяют эффективно бороться с осложнениями и добиваться хороших анатомиче­ских и функциональных результатов [10]. Высокие показатели летальности пострадавших (до 80 %) заставляют травматологов и хирургов все шире использовать оперативные методы лечения дан­ной категории больных [3, 7, 8, 12]. Кроме того, система лечения пожилых пострадавших с перело­мами шейки бедренной кости в условиях городских многопрофильных стационаров нуждается во все­стороннем анализе для ее оптимизации с позиций современной медицины.

Материалы и методы

План настоящего исследования включал три этапа. Первый этап работы заключался в анализе результатов лечения 377 пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедрен­ной кости в условиях городского стационара. На втором этапе были проведены экспериментальные исследования, направленные на разработку мало­инвазивных методик проведения оперативных вме­шательств. Эксперименты на 37 тазобедренных су­ставах 19 нефиксированных трупов людей (55—83 лет) проводили в две серии методами послойного препарирования, морфометрии в сочетании с проб­ным введением компонентов эндопротезов тазобе­дренного сустава.

В первой серии экспериментов исследовали топографо-анатомические особенности области та­зобедренного сустава для возможного эндопроте­зирования малоинвазивным доступом.

Вторая серия топографо-анатомических иссле­дований была направлена на совершенствование тактики малоинвазивного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости с использовани­ем разработанных ранее хирургических доступов.

После установки протеза, ушивания послеопера­ционной раны оценивали объем движений в тазо­бедренном суставе, степень травматизации мышц, уточняли взаимоотношения имплантатов с окру­жающими мягкими тканями.

На третьем этапе были внедрены в клиниче­скую практику усовершенствованные методы ле­чения данной категории пострадавших с оценкой медицинской документации, данных КТ, ядерной МРТ и функциональных возможностей по шкалам WOMAC, Harris, SF-36.

Результаты и обсуждение

Анализ результатов лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.

В ходе проведенного исследования изучена медицинская документация 377 пострадавших по­жилого и старческого возраста с данной патологи­ей, лечившихся в травматологических отделениях Городской больницы № 26 Санкт-Петербурга с 1995 по 2001 г. В данной выборке преобладали женщины — 281 человек (74,5 %), мужчин было 96 (25,5 %). Возраст пострадавших колебал­ся от 55 до 97 лет и составил в среднем 77,6±16 лет. Субкапитальные переломы шейки бедрен­ной кости диагностированы у 164 пострадавших (43,5 %), трансцервикальные — у 77 (20,4 %), базисцервикальные — у 98 (26,1 %). При этом у 323 (85,7 %) пациентов были отмечены невко­лоченные, а у 54 (14,3 %) — вколоченные пере­ломы шейки бедренной кости. Переломы шейки сочетались с переломами вертельной области бедра в 36 (9,5 %) наблюдениях. Оскольчатый харак­тер перелома диагностировали у 93 (24,7 %) по­страдавших. Смещение отломков выявлено в 308 (81,7 %) наблюдениях, в том числе с увеличением шеечно-диафизарного угла — в 180 (47,7 %), с уменьшением — в 197 (52,3 %). Анализ тяже­сти полученных повреждений показал, что у 314 пострадавших (83,3 %) переломы шейки бедрен­ной кости носили изолированный характер, мно­жественные повреждения диагностировали у 34 человек (9,0 %), а сочетанные — у 29 (7,7 %). В структуре сочетанной и множественной травмы преобладали повреждения головы (58,7 %). Шок различной степени диагностирован всего в 3,7 % случаев. При поступлении в стационар состояние пострадавших было расценено как удовлетвори­тельное в 71,9 % случаев, средней степени тяже­сти — в 24,9 %, тяжелое — в 3,2 %.

Заболевания внутренних органов диагности­рованы у 364 (96,6 %) пациентов. Среди них преобладали заболевания сердечно-сосудистой и нервной систем — в 95,2 и 48,0 % случаев, со­ответственно. Эндокринная патология была диа­гностирована у 6,1 % пациентов, заболевания ды­хательной системы — у 52,5 %, пищеварительной системы — у 19,1 %, вен нижних конечностей — у 17 % пострадавших.

У 32,6 % пострадавших переломы шейки бе­дренной кости имели место на фоне дегенеративно­дистрофических изменений в тазобедренном суставе. Так, деформирующий артроз I был диа­гностирован в 52,0 % случаев, II степени — 30,1 %, III степени — в 17,9 %.

В процессе пребывания пострадавших в лечеб­ных отделениях у большинства из них (85,1 %) было отмечено ухудшение общего состояния и обо­стрение сопутствующих соматических заболева­ний. Кроме того, 76,4 % пациентов до получения травмы проходили амбулаторное лечение по пово­ду различных соматических заболеваний, и лишь в 9,8 % случаев это лечение было адекватным. Это приводило к увеличению периода предоперацион­ной подготовки и вынуждало хирургов выполнять наименее травматичные оперативные вмешатель­ства, которые не обеспечивали удовлетворитель­ных анатомо-функциональных результатов лечения у большинства больных. К тому же, осложнения различного характера возникли у 89,5 % постра­давших. Пролежни имели место у 97,1 %, гипо­статическая пневмония — у 47,1 %, нарушения сердечной деятельности — у 23,5 %, тромбоэмбо­лические осложнения — у 11,8 %, нарушения моз­гового кровообращения — у 5,9 % пожилых паци­ентов. В период пребывания в стационаре умерли 3 человека (7,9 %). Причинами смерти были тром­боэмболия легочной артерии (66,7 %) и острая сердечно-сосудистая недостаточность (33,3 %). Средний срок стационарного лечения для данной группы пациентов составил 34,7±3,9 сут.

Получить сведения об отдаленных результатах хирургического лечения удалось у 56,6 % боль­ных. Главными причинами неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения являлись асептический некроз головки бедра, лож­ный сустав, замедленная консолидация отломков, укорочение поврежденной нижней конечности, вы­раженные дегенеративно-дистрофические измене­
ния тазобедренного сустава, миграция металлокон­струкций и болевой синдром.

Разработка малоинвазивных доступов

Для оптимизации хирургического лечения па­циентов пожилого и старческого возраста нами были разработаны малотравматичные малоинва­зивные доступы, применяемые для эндопротезиро­вания тазобедренного сустава. При этом мы исхо­дили из нескольких принципиальных положений:

• во-первых, достичь достаточной визуализа­ции вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости через ограниченный кожный раз­рез путем изменения его ориентации, а также адек­ватного растяжения раны и формирования «под­вижного» кожно-мышечного окна;
• во-вторых, минимизировать повреждение мягких тканей для большей стабильности эндо­протеза, снижения кровопотери, риска развития инфекционных осложнений и продолжительности хирургического вмешательства.

В результате проведенных топографо-анато­мических исследований на 18 нефиксированных трупах людей были предложены переднебоковой и заднебоковой хирургические доступы (рис. 1).

Оптимизация тактики лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости

Предлагаемая тактика общего и хирургическо­го лечения была выполнена 234 пациентам, из них внутренний остеосинтез выполнен у 126 человек (53,8 %), эндопротезирование тазобедренного су­
става — у 108 (46,2 %), в том числе малоинвазив­ное — у 84 (77,8 %), однополюсные эндопротезы были применены у 26 (24,1 %) пациентов (с би­полярной головкой — у 19, или 17,6 %), а тоталь­ные — у 72 (66,7 %).

Анализ характера полученных повреждений показал, что изолированные переломы шейки бе­дренной кости наблюдали у 83,3 % пострадавших, у остальных имели место множественные (8,9 %) и сочетанные (7,8 %) травмы. Все пострадавшие были распределены на две группы: в 1-ю вошли больные с субкапитальными (36,7 %) и транс­цервикальными (16,7 %) переломами; 2-я груп­па включала пациентов с базисцервикальными (46,6 %) переломами шейки бедренной кости.

Согласно классификации R. Garden, C. Rock- wood (1975), переломы I типа были отмечены у 2,1 %, II типа — у 17,9 %, III типа — у 44,1 %, IV типа — у 35,9 % пострадавших.

При определении способа лечения и выбо­ра хирургической тактики учитывали следующие факторы: 1) степень тяжести общего состояния по­страдавшего, наличие сопутствующей патологии; 2) локализацию перелома шейки бедренной кости (с учетом указанной классификации); сроки, про­шедшие с момента травмы; 3) наличие исходного дегенеративного поражения поврежденного тазо­бедренного сустава, его функциональное состояние до травмы; 4) степень функциональной и социаль­ной активности пострадавшего до травмы, риск развития дезадаптации.

Рис. 1. Малоинвазивные доступы для эндопротезирования тазобедренного сустава: а — переднебоковой; б — заднебоковой

При положительном прогнозе сращения перелома, хороших исходных характеристиках тазобедренного сустава, а также высокой общей функциональной и социальной активности постра­давшего, предпочтение отдавали методу внутрен­него остеосинтеза.

У пострадавших с плохим прогнозом сращения перелома, с исходными низкими функциональными характеристиками тазобедренного сустава и выра­женным деформирующим артрозом, при высоком риске функциональной и социальной дезадаптации, длительном снижении качества жизни в период ле­чения и последующей реабилитации, выполняли тотальное или однополюсное эндопротезирование.

Для оценки функции тазобедренного сустава до травмы применяли шкалы WOMAC (Western Ontario and Mcmaster university) и W. H. Harris (1969), а для определения общей функциональной и социальной активности, а также качества жизни пострадавших — опросник оценки качества жизни SF-36. Показаниями к внутреннему остеосинтезу при переломах шейки бедренной кости считали: базисцервикальные переломы шейки бедренной кости при исходном уровне функционирования тазобедренного сустава более 33 баллов по шкале WOMAC или более 60 баллов по Harris, а так­же при уровне общего функционального состояния выше 40 и социальной активности выше 60 баллов по опроснику SF-36; трансцервикальные перело­мы шейки бедренной кости у больных до 60 лет с уровнем исходной функции тазобедренного сустава выше 66 баллов по WOMAC или более 60 баллов по Harris, а также функциональной и социальной активности более 60 и 40 баллов, соответствен­но, общего состояния здоровья выше 40 баллов по опроснику SF-36 при сохраненной жизнеспособ­ности головки бедренной кости по данным МРТ; все виды вколоченных переломов шейки при со­храненной жизнеспособности головки бедренной кости по данным МРТ тазобедренного сустава и при его исходной функции выше 66 баллов по шка­ле WOMAC или более 60 баллов по Harris, при общей функциональной активности выше 40 бал­лов по опроснику SF-36; все виды переломов шей­ки бедренной кости при высоком анестезиологиче­ском и хирургическом риске, допускающим только минимально инвазивные чрескожные вмешатель­ства; все виды переломов шейки бедренной кости при общей функциональной, социальной и эмоцио­нальной активности ниже 40 баллов по опроснику SF-36 (возможно и консервативное лечение); все виды переломов шейки бедренной кости при изна­чальном отсутствии опороспособности нижней ко­нечности на стороне повреждения.

Показаниями для выполнения эндопротези­рования тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости считали: субкапитальные и трансцервикальные переломы шейки бедренной кости при плохом прогнозе сращения или при исхо­дном выраженном дегенеративном поражении по­врежденного тазобедренного сустава (тип III и IV по классификации R. Garden, C. Rockwood, 1975); базисцервикальные переломы шейки бедренной кости при наличии выраженного деформирующе­го артроза поврежденного тазобедренного суста­ва с исходной функцией ниже 33 баллов по шкале WOMAC или ниже 60 баллов по Harris, асептиче­ского некроза головки бедренной кости, доказанной нежизнеспособности головки бедренной кости по данным МРТ; все виды переломов шейки при до­казанной нежизнеспособности головки бедренной кости, при высоком риске общей функциональной и социальной дезадаптации в течение длительно­го периода медицинской реабилитации, исходном уровне функциональной и социальной активности от 40 до 60 баллов по опроснику SF-36; все виды застарелых переломов (позже 8—12 мес после травмы), а также при замедленной консолидации или формировании ложного сустава.

У 126 (53,8 %) пострадавших применили тра­диционные способы внутреннего остеосинтеза раз­ными видами имплантатов (у 42,8 % — DHS; у 13,6 % — углообразную пластину с клинком 130°; у 26,9 % — трехлопастной гвоздь, у 6,7 % — ка- нюлированные винты).

У 108 (46,2 %) пострадавших с переломами шейки бедренной кости было проведено эндопро­тезирование тазобедренного сустава, причем у 57 (52,8 %) были выполнены ранние операции в сроки от 1 до 6 сут (в среднем 5,5±1,5 сут) после травмы, у 32 (29,6 %) — отсроченные (от 7 до 20 сут, в среднем 10,6±5,3 сут) и у 19 (17,6 %) — при замедленной консолидации и ложных суставах. При этом у 12 (11,1 %) пострадавших применили традиционное однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава, из них у 4 (3,7 %) — униполярное и у 8 (7,4 %) — биполярное. Мало­инвазивное однополюсное эндопротезирование было применено у 84 (77,8 %) больных, из них уни- и биполярное — у 13 (12,0 %) и 11 (10,2 %), соответственно. Тотальное эндопротезирование та­зобедренного сустава было выполнено 72 (66,7 %) пострадавшим, при этом 12 (11,1 %) — традици­онное и 60 (55,6 %) — малоинвазивное.

В группе больных, которым проводили вну-тренний остеосинтез, у двух пострадавших (1,6 %) отмечены неправильно сросшиеся переломы, при этом в качестве имплантатов были использованы углообразная пластина и трехлопастной гвоздь (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава пострадавшей Р.: а — ложный сустав шейки левой бедренной кости, миграция металлоконструкции (трехлопастного гвоздя); б — тотальное гибридное эндопротезирование левого тазобедренного сустава

Консолидация отломков в средние сроки насту­пила у 92 пострадавших (73,0 %), ложный сустав сформировался у 4,8 % больных; замедленная кон­солидация была отмечена у 3,2 % больных; стойкая контрактура в тазобедренном суставе сформирова­лась только у 1,6 %. Средние сроки стационарного лечения пострадавших после внутреннего остеосин­теза составили в среднем 25±9 сут. Частичную на­грузку начинали давать в среднем через 1,5—2 мес, общий срок восстановительного периода составил, в среднем, 6,5±1,2 мес (от 3 до 10 мес).

В группе больных, которым проводили мало­инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава (рис. 3), в результате проведенного опро­са по шкале WOMAC были получены следующие данные. В среднем, значение при оценке болевого синдрома в послеоперационном периоде через 1,5 — 3 мес составило 59 (от 78 до 40) баллов, контрак¬туры — 61 (от 74 до 48) балл и функциональных возможностей — 66 (от 89 до 43) баллов. Следует отметить, что в группе больных после малоинва¬зивного однополюсного эндопротезирования сред¬ние значения для болевого синдрома составили 61 (от 46 до 76) балл, контрактуры — 58 (от 41 до 75) баллов и функциональных возможностей — 72 (от 53 до 91) балла, что значительно выше, чем при аналогичном эндопротезировании по традици¬онной методике. Через 1 год в 31,4 % наблюдений после однополюсного эндопротезирования отмечали незначительное ухудшение результатов: болевой синдром контрактуры — до 54 (от 47 до 61) бал¬лов и функциональных возможностей — до 63 (от 52 до 74) баллов.

Рис. 3. Этапы операции малоинвазивным (6,5 см) заднебоковым доступом (а); рентгенограммы правого тазобедренного сустава пострадавшей Д. до (б) и после (в) выполнения тотального эндопротезирования цементной чашкой и ножкой Цваймюллера

Средние сроки стационарного лечения постра­давших после малоинвазивного эндопротезирова­ния тазобедренного сустава составили, в среднем, 13±9 сут. Частичную нагрузку начинали давать в среднем через 1,5—3 сут, а в 11,7 % наблюдений — на следующий день после операции. Средний срок восстановительного периода составил 1,2±0,4 мес (от 3 нед до 2 мес).

Заключение

Таким образом, анализ результатов лечения по­жилых пациентов с переломами шейки бедренной кости показал, что использование традиционных методов лечения зачастую не позволяет добиться удовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения, увеличивает срок стацио­нарного и восстановительного лечения, а также социальной реадаптации. Главными причинами неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов остеосинтеза у пострадавших с пере­ломами шейки бедренной кости являлись: асеп­тический некроз головки бедра, ложный сустав, замедленная консолидация отломков, укорочение поврежденной нижней конечности, выраженные дегенеративно-дистрофические изменения тазобе­дренного сустава, миграция металлоконструкций и болевой синдром.

Предложенные переднебоковой и заднебоко­вой доступы для проведения малоинвазивного эн­допротезирования тазобедренного сустава способ­ствуют уменьшению травматизации мягких тканей, а также снижению риска повреждения крупных кровеносных сосудов и нервов.

Разработанные малоинвазивные методы хи­рургического лечения пострадавших с переломами шейки бедренной кости в условиях городского мно­гопрофильного стационара скорой медицинской помощи характеризуются имплантацией конструк­ций из небольших разрезов кожи, минимальной интраоперационной кровопотерей и травматизаци- ей тканей, высокими показателями первичной ста­бильности компонентов эндопротеза тазобедрен­ного сустава и сокращением сроков стационарного лечения.

При определении хирургической тактики лече­ния пострадавших с переломами шейки бедренной кости следует учитывать следующие факторы: сте­пень тяжести общего состояния и сопутствующей патологии; стабильность функционирования жиз­ненно важных органов и систем; наличие и харак­тер множественных или сочетанных повреждений; характер и локализацию перелома шейки бедрен­ной кости; сроки, прошедшие с момента травмы; наличие и выраженность исходного дегенератив­ного поражения поврежденного тазобедренного сустава, его функциональное состояние до трав­мы; степень общей функциональной и социальной активности и качество жизни пострадавшего до травмы, а также риск развития функциональной и социальной дезадаптации. При положительном прогнозе сращения перелома предпочтение сле­дует отдавать методу внутреннего остеосинтеза. У пострадавших с плохим прогнозом сращения перелома, с исходными выраженным деформирую­щим артрозом, низкими функциональными харак­теристиками тазобедренного сустава необходимо выполнять тотальное или однополюсное эндопро­тезирование.

Литература: