Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. Глава 2

Глава 2. Основные средства для профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ

Несмотря на впечатляющие достижения современной медицины, грипп и другие ОРВИ по-прежнему сохраняют свою эпидемиологическую значимость. Ежегодно миллионы людей заболевают этими инфекциями. Вследствие высокой антигенной изменчивости возбудителей заболеваемость периодически приобретает пандемический характер. Время от времени на эпидемической арене появляются новые разновидности вирусов, изменившиеся столь значительно, что человеческий организм оказывается беззащитен против агрессии подобного возбудителя. Последним по времени примером такого события является эпидемия так называемого «Свиного гриппа», жертвами которой стали сотни людей в разных странах мира. Объединенными усилиями исследователей разных стран удалось не только остановить распространение заболевания, но и в сжатые сроки создать серию специфических вакцин. Тем не менее, проблема эффективного контроля за заболеваемостью гриппом и другими ОРВИ не теряет своей актуальности во многом из-за отсутствия эффективных средств лечения этих заболеваний.

Существующий в настоящее время арсенал средств, используемых для профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ, можно разделить на три основных класса:

1. Средства специфической профилактики и терапии:
   • Специфические вакцины;
   • Специфические иммуноглобулины.
2. Средства неспецифической профилактики и терапии:
   • Селективные противовирусные средства:
     • Производные адамантана;
     • Ингибиторы нейраминидазы;
   • Неселективные противовирусные средства:
     • Аномальные нуклеозиды;
     • Интерфероны;
     • Индукторы эндогенного интерферона.

3. Средства симптоматической терапии:
   • Анальгетики-антипиретики;
   • Антиконгестанты;
   • Отхаркивающие и муколитики;
   • Н1-антигистаминные средства;
   • Иммуномодуляторы.

Приводя один из возможных вариантов классификации, мы сознавали, что он весьма далек от совершенства и представляет собой не более чем предложение к дискуссии по вопросу систематизации средств и методов профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ лекарственными средствами. К сожалению, нельзя не видеть, что в этом вопросе царит изрядная путаница, приводящая к лавинообразному появлению на рынке фармакологических препаратов, многие из которых дублируют друг друга, а эффективность некоторых из них либо мала, либо вообще не доказана.

К средствам специфической профилактики и терапии относятся вакцины и специфические иммуноглобулины.

В настоящее время имеются только вакцины против гриппа типов А и В, вакцин против других возбудителей ОРВИ не разработано. Успех вакцинопрофилактики в решающей степени зависит от того, насколько серотип вакцинного штамма соответствует серотипу циркулирующего вируса. Именно поэтому ежегодно ВОЗ пересматривает формулу вакцины, т.е. количество и штаммовый состав подтипов вирусов гриппа, из которых будет изготавливаться вакцина для применения ее в текущем эпидемическом периоде. Это значит, что, по данным оперативных наблюдений, в мире циркулируют вирулентные штаммы, имеющие родственный антигенный состав с теми штаммами, которые избраны в качестве вакцинных.

Серьезной проблемой может стать появление на эпидемиологической арене нового шифт-варианта вируса, против которого не существует вакцины, как это случилось в 2009 году со «свиным гриппом». В этой ситуации органам здравоохранения приходится прилагать чрезвычайные усилия, чтобы в короткие сроки разработать новую вакцину и приготовить необходимое количество доз. Для такой работы необходимо не менее шести месяцев и огромные финансовые средства. Маловероятно, чтобы такую задачу можно было бы решить в случае появления высоковирулентного штамма гриппа, для которого будет характерно если не молниеносное, то чрезвычайно быстрое распространение, в значительной мере обусловленное современными средствами транспортных коммуникаций.

В зависимости от способа приготовления противогриппозные вакцины могут быть следующих видов:

• живые вакцины, содержащие живой ослабленный вирус;
• инактивированные цельновирионные вакцины, содержащие высокоочищенные неразрушенные вирионы;
• сплит-вакцины, содержащие разрушенные инактивированные вирионы;
• субъединичные вакцины, состоящие только из двух поверхностных вирусных белков, гемагглютинина и нейраминидазы.

Из всех вакцин наиболее безопасными являются субъединичные вакцины, поскольку они практически не содержат балластных белков. Наиболее реактогенными являются живые вакцины, в которых кроме непосредственно живого вируса содержатся остатки куриных эмбрионов, на которых эту вакцину и выращивают.

Вакцины применяют интраназально или парентерально. Как правило, вакцинацию проводят в осенний период. Обязательной вакцинации подлежат дети, старики и лица, отнесенные к группе риска: врачи, учителя и другие лица, имеющие профессиональный контакт с большими массами населения.

Вместе с тем следует иметь в виду, что вакцинация не всегда является надежной защитой от гриппа. Исследования поствакцинальной восприимчивости к вирусу гриппа показали, что из общего числа первично прививаемых лиц высокий титр антител накапливается у 70,7 % привитых, но только 51,4% из них действительно невосприимчивы к живому вирусу. У 5,5% вакцинированных при инфицировании появляются клинические признаки и дополнительно к этому нарастание титров антител, 6,2 % дают только специфическую гуморальную реакцию без клинических проявлений, а 7,6% демонстрируют клиническую реакцию без изменения уровня специфических антител. У остальных 29,3% первично прививаемых лиц не выявлено достоверно регистрируемого специфического иммунного ответа на вакцинацию. Таким образом, до 30% лиц, получивших прививку против гриппа, может заболеть при встрече с вирулентным штаммом. Неслучайно в последние годы некоторые ученые скептически относятся к возможности эффективной защиты от эпидемий гриппа с помощью специфических вакцин. Следует к тому же подчеркнуть, что вакцина против гриппа не защищает и не может защитить от заболевания парагриппом, риновирусной или аденовирусной инфекцией.

Изменившаяся этиологическая структура гриппа и ОРВИ, появление большого числа смешанных инфекций не всегда позволяют получить приемлемый для практического здравоохранения уровень специфической защиты. В этой связи на первый план выходят методы фармакопрофилактики и фармакотерапии данных заболеваний.

Иммуноглобулины, представляющие собой готовые антитела, предназначены для экстренной профилактики и лечения инфекционного заболевания. В настоящее время разрешен к применению только противогриппозный иммуноглобулин. Иммуноглобулиновые препараты, содержащие антитела к другим возбудителям ОРВИ, не разработаны.

Средства неспецифической профилактики и терапии действуют на конкретный тип вируса (селективные противовирусные средства), на разные виды вирусов, либо индуцируют в организме собственные механизмы противовирусной защиты (неселективные противовирусные средства).

Селективные противовирусные средства. К этой группе относятся средства, обладающие избирательным действием на вирусы гриппа. Наиболее известными препаратами этой группы являются производные адамантана, в частности, зарегистрированный в России ремантадин, являющийся селективным ингибитором вируса гриппа типа А. В основе противовирусного действия адамантанов лежит способность блокирования ряда этапов развития вируса в клетке хозяина. Ремантадин блокирует процесс эндоцитоза вируса, прикрепившегося к поверхностной мембране, непосредственно в цитоплазму, а также высвобождение нуклеиновой кислоты из вирусной частицы (дакапсидацию). Показано, что ремантадин блокирует специфический матриксный белок вируса, в результате чего необратимо «закрывается» специфический ионный канал, нарушается процесс диссоциации М-белка и высвобождение нуклеокапсида. Третий участок взаимодействия с вирусом — процесс почкования с последующим формированием и высвобождением зрелого вириона. Адамантаны нарушают процесс почкования вирионов и отделения их от клеточной мембраны.

Таким образом, ремантадин, ингибируя три ключевых этапа развития вируса, должен бы стать идеальным лекарством против гриппа. Однако реальная ситуация выглядит иначе. Прежде всего, следует отметить, что описанный механизм действия реализуется только в случае заражения вирусом гриппа типа А. Кроме того, в процессе изучения и клинического применения ремантадина выявилась способность вируса вырабатывать устойчивость к ремантадину. Причем, по данным Ф.И. Ершова, эта устойчивость вырабатывается очень быстро и прочно закрепляется на генетическом уровне. Естественно, что эти факторы снижают эффективность препарата. Тем не менее, в настоящее время ремантадин является одним из наиболее распространенных средств профилактики и лечения гриппа, по крайней мере, на территории России. К слову сказать, несмотря на то, что почти 100% циркулирующих штаммов вируса гриппа резистентны к ремантадину, он, тем не менее, включен в Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) в качестве средства, применяемого для профилактики и лечения гриппа.

Ремантадин выпускается в таблетках по 0,05 г. В последние годы зарегистрирована новая лекарственная форма: ремантадин, фиксированный на полимерной матрице. Препарат под коммерческим названием «Альгирем» выпускается в виде сиропа для детей. Ремантадин назначают взрослым и детям для профилактики и лечения только гриппа типа А.

С профилактической целью ремантадин назначают взрослым по 1 табл. 1 раз в день ежедневно в течение 10-15 дней. При профилактическом приеме препарата важно помнить, что прерывать курс нельзя, поскольку в этом случае профилактического эффекта достигнуть не удастся.

С лечебной целью ремантадин назначают взрослым по 2 табл. 3 раза в течение 1-го дня заболевания, по 2 табл. 2 раза в день на 2-3 дни и по 2 табл. 1 раз в день на 4 день болезни. Детям от 7 до 10 лет препарат назначают по 1 табл. 2 раза в день, а с 11 до 14 лет по 1 табл. 3 раза в день. Продолжительность курса — 5 дней.

Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота и анорексия, изредка наблюдается дисфункция центральной нервной системы. Во всех случаях рекомендуется снижение дозы препарата, а если побочные эффекты носят выраженных характер — прием препарата следует немедленно прекратить. Ремантадин не назначают лицам с острой печеночной и почечной недостаточностью, при тиреотоксикозе, эпилепсии. Таблетированная форма ремантадина не применяется у детей моложе 7 лет. Препарат противопоказан при беременности.

Другим специфическим препаратом для лечения гриппа является селективный ингибитор нейраминидазы — предшественником которого является озельтамивир, зарегистрированный в России под коммерческим названием Тамифлю. Препарат выпускается в капсулах по 75 мг. После приема препарата его активное вещество (озельтамивира фосфат) под действием эндогенных эстераз превращается в активный метаболит, который подавляет нейраминидазу вирусов гриппа А и В. Ингибитор нейраминидазы блокирует в основном терминальную стадию развития вируса — фазу почкования вириона. В то же время применение Тамифлю не влияет на выработку противогриппозных антител.

Лечение следует начинать не позднее 2-го дня заболевания. Препарат назначают взрослым и детям старше 12 лет по 75 мг 2 раза в день внутрь в течение 5 дней. Противопоказанием является индивидуальная непереносимость озельтамивира; детям до 12 лет Тамифлю не назначают.

Назначая Тамифлю, следует иметь в виду, что это средство эффективно против гриппа А и несколько меньше – В. У других вирусов, вызывающих ОРВИ, нейраминидаза отсутствует, поэтому принимать Тамифлю при заболевании другой этиологии нецелесообразно. Кроме того, следует иметь в виду появившиеся в последние годы данные о том, что вирус может вырабатывать резистентность к ингибиторам нейраминидазы, правда, создается впечатление, что этот процесс протекает значительно медленнее, чем в случае развития резистентности к ремантадину. Отметим также довольно высокую стоимость препарата.

В числе побочных эффектов наиболее часто отмечаются бессонница, головокружение, тошнота, рвота. Реже наблюдаются диарея, абдоминальные боли. Препарат противопоказан больным с острой печеночной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью. Тамифлю не рекомендуется беременным женщинам.

К числу неселективных противовирусных средств относятся аномальные нуклеозиды, в том числе рибавирин, ацикловир, валацикловир, ганцикловир, фамцикловир, бривудин, азидотимидин и др. Точкой приложения этих средств являются этапы репликации, транскрипции и кэпирования РНК.Эти средства могут применяться при всех ОРВИ, однако они обладают достаточно выраженным побочным действием, обусловленным их токсичностью.

К числу наиболее тяжелых побочных явлений следует отнести анемию и бронхоспазм при приеме рибавирина, нефропатию, энцефалопатию при применении ацикловира и валацикловира. Почечная недостаточность и гранулоцитопения могут наблюдаться при лечении ганцикловиром. Наиболее токсичным препаратом этой группы является фамцикловир. Нельзя не принимать во внимание и того обстоятельства, что лекарственные средства, содержащие эти препараты, сравнительно дороги. Данное обстоятельство сужает область их применения теми вирусными инфекциями, при которых эти препараты являются единственными или незаменимыми лекарственными средствами (герпес, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и др.).

Интерфероны также относятся к неселективным противовирусным средствам, поскольку они действуют на вирусы, относящиеся к различным таксономическим группам. Эффективность этих соединений обусловлена чувствительностью к ним большинства возбудителей ОРВИ. Наиболее чувствительны вирусы гриппа, риновирусы, наименее —аденовирусы.

В настоящее время выпускается много различных препаратов интерферона, которые по происхождению можно разделить на две группы: природные и рекомбинантные интерфероны. К 1-й группе относятся интерферон человеческий лейкоцитарный в жидком, сухом виде и в свечах, гриппферон, лейкинферон, реальдирон; ко 2-й группе относятся реаферон, интерферон человеческий рекомбинантный альфа2, виферон (интерферон человеческий рекомбинантный альфа2 в свечах), реколин (интерферон человеческий рекомбинантный) для инъекций, а также препарат рекомбинантного интерферона в мазевой форме. Всего фармацевтическими фирмами мира создано более 50 лекарственных форм интерферона альфа, среди них зарегистрированы в России: альфаферон, вэллферон, роферон А и др.

В основе действия интерферона лежит нарушение процесса трансляции и сборки информационной РНК. Интерферон индуцирует синтез протеинкиназы, которая фосфорилирует один из инициирующих факторов трансляции. Тфосфорилированный фактор не может обеспечить образование инициирующего комплекса, в результате предотвращается образование матричной РНК.

Кроме того, интерферон опосредованно активирует нуклеазы, разрушающие свободные информационные РНК, вследствие чего все вирусные РНК, если они не успели фиксироваться на мембране рибосом, повергнутся разрушению нуклеазами. Таким образом, интерферон действует через существующую в клетке систему регуляции синтеза нуклеиновых кислот, активируя ферменты и ингибиторы, блокирующие трансляцию или приводящие к деградации вирусной генетической информации.

Имеется положительный опыт применения препаратов интерферона в раннем лечении тяжелых и осложненных форм гриппа и ОРВИ. Эффективная доза препарата при ингаляционном применении варьирует в пределах 200 –250 тыс. ед. К сожалению, до сих пор распространено мнение о том, что человеческий лейкоцитарный интерферон при ОРВИ может применяться в малых дозах, не превышающих 10 тыс.ед. Однако имеющиеся результаты независимых исследований свидетельствуют о том, что эффективность такого лечения мала или даже отсутствует совсем. В то же время применение больших доз интерферона может послужить причиной различных побочных эффектов, в числе которых гриппоподобный синдром, наблюдающийся особенно часто; более редкими являются тромбоцитопения, лейкопения, аутоиммунные реакции. Препараты интерферона противопоказаны при наличии аутоиммунного гепатита, тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы, декомпенсированного цирроза печени, аутоиммунного тиреоидита. Беременным препараты интерферона назначают только по жизненным показаниям.

В целом современная тенденция терапии вирусных инфекций предполагает применение препаратов интерферона преимущественно при тех заболеваниях, где они являются абсолютно незаменимыми. К числу таких заболеваний в первую очередь относятся вирусные гепатиты, а также папилломатоз. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств рекомендует в качестве препарата для профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ только препараты человеческого лейкоцитарного интерферона. Несмотря на существенно более низкую эффективность, по сравнению с рекомбинантными препаратами, лейкоцитарный интерферон менее опасен своими побочными эффектами.

Группа неселективных противовирусных средств включает препараты биорегулирующей направленности, к числу которых в первую очередь относятся индукторы эндогенного интерферона.

По своему происхождению индукторы интерферона делят на природные и синтетические соединения. К числу природных относятся полимеры двуспиральной РНК (ларифан, ридостин), а также низкомолекулярные полифенолы (кагоцел, саврац, рагосин). В группе синтетических соединений различают высокомолекулярные полимеры азотистых оснований нуклеиновых кислот (полудан, полигуацил), а также низкомолекулярные соединения — флуорены: амиксин, циклоферон, неовир. Способностью индуцировать выработку интерферона обладают и некоторые фармакологические препараты преимущественно спазмолитического действия: теофиллин, курантил, папаверин, дротаверин, бендазол, кордарон, интенкордин и др.

Низкомолекулярные полифенолы на рынке представлены единственным препаратом Кагоцел, выпускаемым в таблетках по 0,012 г. Препарат индуцирует продукцию позднего интерферона. Так, при приеме внутрь одной дозы кагоцела максимум продукции интерферона в крови отмечается через 48 час. Препарат стимулирует выработку как альфа- так и бета-интерферона. При назначении в терапевтических дозах не токсичен.

С профилактической целью препарат назначают 2 дня по 2 таблетки 1 раз в день, затем перерыв 5 дней и цикл повторяют. С лечебной целью препарат назначают по 2 табл. 3 раза в день в первые два дня, в последующие 2 дня по 1 табл. 3 раза в день. Препарат противопоказан при индивидуальной непереносимости, беременности. При применении кагоцела возможно развитие аллергических реакций.

Производные акридонуксусной кислоты представлены двумя лекарственными препаратами: неовиром и циклофероном. Неовир — порошок светло-желтого цвета, хорошо растворимый в воде. Препарат выпускается в виде 12,5% водного раствора по 2 мл в ампулах для инъекций. Близким по химическому составу и идентичным по механизму действия является циклоферон, выпускаемый в двух лекарственных формах: 12,5% водный раствор по 2 мл в ампулах для инъекций и в виде таблеток по 0,15 г в кишечнорастворимом покрытии.

Препараты индуцируют синтез раннего интерферона-?. После введения неовира в крови отмечается достоверное увеличение содержания интерферона, достигающее к 6-10 часам 500 ЕД/мл. В тканях регистрируются более высокие концентрации интерферона — до 2500 ЕД/мл. Кроме синтеза интерферона, неовир также стимулирует стволовые клетки костного мозга, усиливает фагоцитоз, активность естественных лимфоцитов-киллеров.

Для профилактики гриппа и ОРВИ неовир применяют внутримышечно по 250 мг 1 раз в 2 дня. Общий курс лечения — 5-7 инъекций. Циклоферон в таблетках принимают по 2-4 таблетки 1 раз в день на 1, 2, 4, 6 и 8 сутки. Препараты противопоказаны беременным, детям до 4-х лет, а также лицам, страдающим декомпенсированным циррозом печени.

Амиксин — тилорон — порошок оранжевого цвета, хорошо растворимый в воде. Препарат выпускается в таблетках по 125 мг. В отличие от циклоферона и неовира, он индуцирует синтез позднего интерферона альфа и бета фракций. Пик накопления интерферона (120 ЕД/мл) в крови отмечается через 12-18 часов после приема внутрь. Время элиминации амиксина из крови не превышает 48 часов. Основными продуцентами интерферона в ответ на введение амиксина являются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, Т-лимфоциты, нейтрофилы и гранулоциты. Кроме интерфероногенеза препарат стимулирует стволовые клетки костного мозга, в зависимости от дозы усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, вы-званной введением канцерогенов, восстанавливает соотношения Т-супрессоров и Т-хелперов.

Эффективен против широкого круга вирусных инфекций (гепато-, герпес- и миксовирусов). Механизм противовирусного действия связан с ингибированием трансляции вирусоспецифических белков в инфицированных клетках, в результате чего подавляется репродукция вирусов.

Амиксин применяется для профилактики и лечения широкого круга вирусных инфекций. При гриппе и ОРВИ его назначают с профилактической целью по 125 мг 1 раз в неделю в течение 4-6 недель. С лечебной целью применяют в первые часы заболевания по 125-250 мг в сутки в течение 1-2 дней, затем по 125 мг 1 раз в 2 дня в течение 1 недели. Амиксин противопоказан беременным и кормящим женщинам, а также детям до 7 лет.

Значительное распространение в последнее время получил арбидол, являющийся, по некоторым данным, слабым индуктором раннего интерферона. Считается, что уже через 8 час. после однократного перорального введения арбидола в сыворотке мышей отмечается увеличение концентрации эндогенного интерферона. В течение последующих 24 часов его концентрация быстро уменьшается до нуля. Вместе с тем, в последнее время появляются данные, свидетельствующие о том, что арбидол — слабый индуктор интерферона, а некоторые авторы вообще отрицают наличие у него подобных свойств. В этой связи разработчики препарата высказывают мнение о том, что арбидол обладает прямым противовирусным действием, однако достоверных данных в пользу этого механизма действия препарата пока не приведено.

Препарат выпускается в таблетках по 0,1 г. С профилактической целью арбидол назначают взрослым по 2 табл. в день в течение 10-14 дней. В период эпидемии гриппа по 1 табл. в день каждые 3-4 дня в течение 3 недель. С лечебной целью арбидол назначают по 2 табл. 4 раза в сутки в течение 3-5 дней. Одновременно с арбидолом больному назначаются симптоматические средства. Препарат противопоказан лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени, почек.

Спазмолитические средства, перечисленные выше, с целью индукции интерферона, как правило, не применяются, за исключением бендазола, используемого в качестве коиндуктора более 40 лет. Установлено, что бендазол способен индуцировать синтез раннего интерферона альфа, а также активировать систему неспецифической защиты организма. Индукторные свойства бендазола усиливаются в присутствии вирусов гриппа и ОРВИ, а также некоторых иммуномодуляторов, преимущественно тимического происхождения (тимоген, тималин, вилон и др.). Это свойство бендазола было использовано при конструировании комплексного препарата Цитовир-3®, который будет подробно описан в последующих главах.

Средства симптоматической терапии при профилактике и лечении гриппа и ОРВИ применяются наиболее часто.

Лекарства, относящиеся к этой группе, весьма многочисленны и включают в себя аллопатические и гомеопатические препараты, а также средства так называемой народной медицины, среди последних немало и таких, применение которых либо бесполезно, либо даже опасно для здоровья.

Симптоматические средства, применяемые в медицинской практике, по фармакологическому эффекту можно разделить на следующие группы: антиконгестанты, анальгетики-антипиретики, противокашлевые препараты и муколитики, антигистаминные препараты и иммуномодуляторы.

Среди обширной группы препаратов с анальгетическим механизмом действия наибольшей популярностью пользуется парацетамол, отличительной особенностью которого является низкая токсичность и отсутствие побочных эффектов. Не случайно он рекомендован Всемирной организацией здравоохранения в качестве основного анальгетического средства при головных, мышечных и других болях умеренной интенсивности у взрослых и детей любого возраста. Препарат применяется в виде капсул, таблеток, порошков и быстрорастворимых лекарственных форм, как, например, популярный в России эффералган. На основе парацетамола разработано и применяется в медицинской практике большое количество различных комбинированных средств.

Лекарственные средства, содержащие парацетамол, противопоказаны при печеночной и почечной недостаточности, алкоголизме. При длительном применении парацетамола в больших дозах возможно развитие агранулоцитоза, тромбоцитопении, нарушение функции почек.

Анальгетическими свойствами обладает и метамизол, более известный как анальгин. В настоящее время этот препарат и содержащие его комбинированные лекарственные формы в большинстве стран запрещены к применению в виду риска развития агранулоцитоза. В России, странах СНГ, Болгарии и Китае препараты метамизола пока еще применяются. Однако представляется целесообразным все-таки руководствоваться мнением ВОЗ и воздержаться от употребления лекарственных средств содержащих анальгин.

Вот уже более 100 лет в медицинской практике успешно используется в качестве анальгетика-антипиретика ацетилсалициловая кислота, лекарственный препарат на ее основе, производимый фирмой Байер, во всем мире известен как аспирин. Ацетилсалициловая кислота выпускается в таблетках и капсулах по 0,25 г, а также в виде быстрорастворимых лекарственных средств. Кроме того, она входит как составной компонент в ряд комбинированных лекарственных средств.

В большинстве случаев препараты ацетилсалициловой кислоты переносятся больными хорошо, однако следует иметь в виду, что она не показана лицам, страдающим язвенной болезнью желудка, мочекаменной болезнью. Прием больших доз препарата может спровоцировать обострение заболевания. При продолжительном приеме ацетилсалициловой кислоты следует периодически контролировать клеточный состав крови из-за риска нарушения кроветворения, в частности, развития агранулоцитоза. Препараты этого ряда противопоказаны при геморрагических диатезах, эрозивно-язвенных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печеночной и почечной недостаточности, а также при беременности. Отметим, что в каждом конкретном случае, решая вопрос о выборе анальгетика-антипиретика, целесообразно применять наиболее безопасный из них — парацетамол.

Некоторые специалисты при симптоматическом лечении гриппа и ОРВИ предлагают использовать нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак, бутадион и др.). С нашей точки зрения, возможный риск развития побочных эффектов существенно превосходит ожидаемую пользу. У препаратов этой группы имеется свой круг патологий, при которых их применение не только оправдано, но и абсолютно необходимо. ОРВИ и грипп к числу таких заболеваний не относятся, поэтому назначать эти препараты при данных заболеваниях нецелесообразно.

Другая группа средств симптоматической терапии — антиконгестанты — сосудосуживающие препараты для устранения отека слизистой оболочки носа. Большинство антиконгестантов относится к фармакологической группе средств, стимулирующих преимущественно ?-адренорецепторы (?-адреномиметики). Классическими адреномиметиками являются адреналин и норадреналин, однако их действие на слизистую оболочку носа весьма непродолжительно и в качестве антиконгестантов они не применяются. Более подходящими является синтетические ?-адреномиметики: мезатон (фенилэф-рина гидрохлорид), нафтизин (нафазолина нитрат, санорин) и галазолин (ксилометазолин). Все названные препараты применяют местно в виде капель или спрея. Иногда их комбинируют с другими сосудосуживающими средствами (ментолом, эвкалиптовым маслом). По продолжительности сосудосуживающего действия наиболее эффективным является галазолин, несколько короче эффект у нафтизина, мезатон – самый короткий антиконгестант при местном применении. В последнее время появились пероральные формы фенилэфрина в виде микрокапсул, в этом случае продолжительность сосудосуживающего эффекта удлиняется в несколько раз и достигает 12 часов.

Нередко фенилэфрин сочетают с анестетиками или анальгетиками антипиретиками. Препарат следует с осторожностью назначать лицам со склонностью к гипертонии, поскольку он повышает артериальное давление. Большинство местных антиконгестантов хорошо переносятся, однако при применении галазолина и нафтизина иногда проявляется раздражающее действие в виде жжения слизистой оболочки. Следует также помнить, что длительное применение антиконгестантов (более 4 дней) не рекомендуется, поскольку в этом случае увеличивается риск развития хронического катарального или даже гипертрофического ринита, лечение которых представляет достаточно трудную задачу.

Кашель, наряду с насморком, является самым частым симптомом ОРВИ, это обусловлено пневмотропностью большинства респираторных вирусов, поражающих слизистую оболочку дыхательных путей. Поскольку этот симптом может быть весьма тягостным, для его облегчения существует огромный арсенал лекарственных препаратов. По механизму действия их принято разделять на две группы: препараты центрального и периферического действия. В свою очередь, лекарственные средства центрального действия подразделяются на наркотические (кодеин, этилморфина гидрохлорид) и ненаркотические (глауцина гидрохлорид, тусупрекс).

Кодеин является одним из наиболее эффективных противокашлевых средств центрального действия, незначительно угнетающим дыхательный центр. Выпускается в виде основания и фосфатной соли. В последнее время чаще всего кодеин комбинируют с отхаркивающими компонентами, например, терпингидратом (таблетки Кодтерпин). Имеется также комплексный препарат с парацетамолом и кофеином, выпускаемый под названием “Солпадеин”, в котором кодеин используется в качестве болеутоляющего средства. В чистом виде кодеин довольно слабый анальгетик, но в сочетании с парацетамолом отмечается аддитивный эффект. При приеме кодеина могут наблюдаться запоры. Длительное его применение, особенно в больших дозах, может сопровождаться привыканием и даже возникновением лекарственной зависимости.

Этилморфина гидрохлорид, более известный как дионин, аналогичен кодеину, но несколько более активен. Выпускается в порошках и таблетках по 0,01г и 0,015 г. Применяется ограниченно, как и другие опиаты.

К числу препаратов, избирательно угнетающих кашлевой центр, но не имеющих побочного действия, свойственного опиатам, относятся глауцина гидрохлорид и тусупрекс.

Глауцин является алкалоидом из растения мачек желтый. Избирательно угнетает кашлевой центр. В отличие от опиатов не влияет на центр дыхания, не угнетает моторику кишечника, не вызывает привыкания и пристрастия.

Препарат выпускается по 0,05 г в таблетках, покрытых оболочкой. В качестве побочного действия могут наблюдаться головокружение и тошнота. Глауцин следует с осторожностью назначать лицам с гипотензивными состояниями и после инфаркта миокарда из-за возможного понижения артериального давления. Глауцин входит в состав комбинированного препарата «Бронхолитин», дополнительно содержащий эфедрина гидрохлорид, лимонную кислоту и базиликовое масло. Сочетание этих компонентов дает противокашлевой и бронхорасширяющий эффекты.

Тусупрекс — окселадина цитрат — препарат центрального действия, угнетающий только кашлевой центр. Выпускается в таблетках по 0,01 г и 0,02 г, в капсулах по 0,04 г и в виде сиропа, содержащего в 1 мерной ложке 0,01 г препарата. Тусупрекс хорошо переносится, изредка может наблюдаться кратковременное головокружение.

К числу противокашлевых препаратов местного действия относят либексин. Препарат обладает местноанестезирующим и спазмолитическим действием. Вместе с тем либексин способен до некоторой степени тормозить активность противокашлевого центра, проявляя, таким образом, и центральное действие. Либексин переносится хорошо, побочных эффектов практически не наблюдается. Выпускается в таблетках по 0,1 г. Во избежание анестезии слизистой оболочки ротовой полости, таблетку рекомендуется проглатывать не разжевывая.

Кроме противокашлевых средств при симптомах раздражения дыхательных путей, зачастую необходимо прибегать к средствам, способствующим разжижению и отхождению мокроты из дыхательных путей. Эти средства принято называть муколитиками. Наиболее известным из них является ацетилцистеин, выпускаемый под коммерческими названиями АЦЦ 100, АЦЦ200, Мукобене, Бронхолизин и др.

Разжижая мокроту за счет разрыва дисульфидных связей мукополисахаридов, ацетилцистеин, увеличивает ее объем, облегчает выделение, способствует отхаркиванию, а также уменьшает воспалительные явления. Препарат применяют в виде ингаляций 20% раствора по 2-5 мл 3-4 раза в день. При необходимости ацетилцистеин может вводиться внутривенно по 10 мл 5% раствора. Препарат обычно хорошо переносится. В отдельных случаях возможна тошнота. Ацетилцистеин противопоказан при индивидуальной непереносимости, в первом триместре беременности, а также при бронхиальной астме без сгущения мокроты.

Весьма сходным по структуре и механизму действия является карбоцистеин, но в отличие от ацетилцистеина он более эффективен при пероральном приеме. Выпускается в виде 5% сиропа или в капсулах по 0, 375 г. Назначается по 1 столовой ложке сиропа 3 раза в день или по 1-2 капсулы 2-3 раза в день. Карбоцистеин не назначают лицам, страдающим язвенной болезнью желудка.

Одним из наиболее популярных муколитиков является бромгексин. Препарат оказывает муколитическое, секретолитическое, отхаркивающее и слабое противокашлевое действие. Кроме того, бромгексин стимулирует образование эндогенного сурфактанта – поверхностноактивной выстилки альвеол, обеспечивающей стабильность альвеолярных пузырьков во время дыхания и защищающей их от воздействия неблагоприятных факторов.

Препарат выпускается в таблетках по 8 мг (для взрослых) и 4 мг (для детей), имеется также детская форма в виде сиропа. Взрослым бромгексин назначают по 2 табл. 3-4 раза в день. Детям — по 4 мг 3 раза в день. Бромгексин хорошо переносится. В отдельных случаях при длительном приеме возможны диспептические расстройства.

Кроме перечисленных выше лекарственных препаратов имеется большое количество средств растительного происхождения, также оказывающих противокашлевое и отхаркивающее действие. В их числе можно упомянуть сок подорожника, настойку эвкалипта, экстракт алтейного корня, препараты ипекакуаны, масло и экстракт тимьяна, экстракт солодки голой и др.

Особенностью растительных средств является более мягкое действие, особенно уместное при несильном кашле, когда нет необходимости прибегать к таким препаратам, как кодеин. В целом группа противокашлевых и муколитических средств достаточно обширна, что, несомненно, облегчает задачу врача по подбору наиболее эффективного средства для быстрого и безопасного устранения этих достаточно тягостных симптомов простудного заболевания.

К числу симптоматических средств, широко используемых при лечении гриппа, относятся антигистаминные препараты. Основная идея применения этих средств – уменьшение отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей за счет блокады Н1-гистаминовых рецепторов. Менее очевидна необходимость десенсибилизации организма, поскольку значимой сенсибилизации организма при ОРВИ, как правило, не наблюдается. В свое время идея применения антигистаминных препаратов при лечении гриппа была достаточно популярной и их вводили практически во все антигриппозные лекарственные комплексы, которые так и назывались «Антигриппины». Из всего обширного семейства антигистаминных средств наиболее часто использовали, да и в настоящее время используют дифенгидрамин (димедрол). По одной из существующих классификаций дифенгидрамин относят к антигистаминным препаратам первого поколения (седативным) Седативный эффект обусловлен хорошей растворимостью дифенгидрамина в липидах, вследствие чего он легко преодолевает гематоэнцефалический барьер и связывается с Н1-рецепторами головного мозга. Дифенгидрамин потенцирует действие седативных и снотворных лекарств, наркотических и ненаркотических анальгетиков, алкоголя. Из-за седативного эффекта препараты первого поколения нельзя использовать в период выполнения работ, требующих внимания.

Комплексные противогриппозные средства, содержащие дифенгидрамин (димедрол), не следует принимать при закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предстательной железы, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности и кормлении грудью. Препарат противопоказан лицам, страдающим эпилепсией из-за возможности возникновения приступа. Таким образом, назначая комбинированные препараты, содержащие дифенгидрамин, всегда следует оценивать соотношение пользы и возможного вреда для пациента. При этом необходимо помнить, что антигистаминные препараты в качестве противоотечных средств всегда можно заменить менее опасными ?-адреномиметиками, например, фенилэфрином или эфирными маслами (эвкалиптовое, мятное, ментол и др.).

В случае действительной потребности в антигистаминных препаратах для лечения аллергических реакций или вирусной сенсибилизации следует воспользоваться неседативными средствами второго поколения, к числу которых относятся терфенадин, кларитин, гистимет, аллергодил и др.

В последнее время широкое распространение получила идея применения при ОРВИ в качестве симптоматических средств различных иммуномодуляторов. Наиболее широко предлагаются препараты эхинацеи, лизаты и рибосомные фракции бактерий и др. Вся эта группа средств имеет разное происхождение, структуру и точки приложения в иммунной системе.

Так, препараты эхинацеи обладают преимущественно иммуностимулирующим и лейкопоэтическим действием. В ряде исследований был отмечен слабый противовирусный эффект. В настоящее время известно более 200 препаратов из этого растения, описанных в различных публикациях. Однако, по мнению специалистов Британской медицинской ассоциации, проведших тщательный анализ имеющихся публикаций, убедительных доказательств эффективности этих средств до настоящего времени не получено. Вместе с тем, в некоторых публикациях имеются сообщения о случаях анафилаксии на прием препаратов эхинацеи.

Зарегистрированный в России препарат Иммунал, представляющий собой раствор сока эхинацеи в 20% этаноле, противопоказан при гиперчувствительности, туберкулезе, лейкозе, рассеянном склерозе грудном возрасте. Не рекомендуется прием препарата беременными. Другое зарегистрированное в России лекарственное средство на основе высушенного отжатого сока эхинацеи пурпурной, выпускаемое под названием Иммунорм, как и Иммунал противопоказано при прогрессирующих системных заболеваниях, а также при ВИЧ-инфекции, аутоиммунных заболеваниях, беременности, кормлении грудью, заболеваниях печени. Учитывая столь серьезные противопоказания, а также отсутствие убедительных доказательств эффективности данной группы лекарственных средств, назначая препарат, всегда следует тщательно взвешивать соотношение пользы от проводимой терапии и риска возможных осложнений и побочных реакций.

Лизаты изготовлены преимущественно из сапрофитных микроорганизмов, персистирующих в верхних дыхательных путях. Основная цель применения этих средств — активная видовая вакцинация против этих сапрофитов, которые в условиях ОРВИ могут послужить причиной различных постинфекционных осложнений. Так, например, ИРС-19, имудон, рибомунил фирмами-изготовителями позиционируются как средства для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов: ринита, фарингита, ларингита, тонзиллита и др. Известно, что возбудителями, вызывающими эти патологические процессы, являются условно-патогенные микроорганизмы, паразитирующие в дыхательных путях. Применение лизатов с декларируемыми целями оправдано, однако это имеет косвенное отношение к профилактике и лечению острых респираторных вирусных инфекций.

К числу производных мурамилдипептида относится полусинтетический гликопепдип, выпускаемый под коммерческим названием Ликопид. Препарат является эффективным иммуномодулятором, действующим преимущественно на макрофагально-нейтрофильное звено иммунитета. В соответствии с механизмом действия его применяют в комплексной терапии вторичных иммунодефицитов, проявляющихся в виде хронических вялотекущих и рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов. Как следует из перечня показаний, это лекарственное средство не назначается при острых респираторных вирусных инфекциях. Оно может быть применено только при наличии верифицированных доказательств иммунодефицитного состояния и возникновении на его фоне хронических инфекционно-воспалительных процессов преимущественно бактериальной патологии. Появляющиеся в литературе рекомендации использовать препарат для профилактики ОРВИ и гриппа не следует принимать всерьез, а тем более следовать им.

Некоторое время назад активно пропагандировался метод профилактики и лечения ОРВИ препаратами тимического происхождения, такими как Тималин, Тактивин, Вилозен и др. Действительно, было показано, что в ответ на применение этих лекарственных средств возможно повышение противовирусной резистентности, однако продолжительность существования этого состояния редко превышает 2-3 недели. По истечении этого периоды наступает состояние, которое В.С. Смирнов и А.А. Селиванов квалифицировали как эффект реверсии, сущность которого состоит в парадоксальном повышении восприимчивости организма к вирусам респираторной группы.

Таким образом, выбирая препараты иммуномодулирующей направленности, всегда следует тщательно оценивать состояние больного и назначать иммунокоррекцию только тогда, когда в этом действительно имеется настоятельная необходимость, тогда, когда отсутствие этой терапии может спровоцировать развитие каких-либо осложнений. Необходимость такого подхода тем более оправдана, если принять во внимание, что большинство индукторов эндогенного интерферона, получивших в последнее время широкое распространение, обладают способностью нормализовать состояние иммунной системы в случае возникновения структурно-функциональных нарушений.

В данном разделе приведен перечень лекарственных средств, наиболее часто применяемых для симптоматической терапии гриппа и ОРВИ. Естественно этот перечень не является исчерпывающим. В зависимости от особенностей клинического течения заболеваний у конкретного больного ему могут понадобиться и другие препараты, такие, например, как сердечные средства, витамины, антиоксиданты и др. В этом плане главная задача врача не ограничиваться только теми препаратами, которые в аптеке помещены на полку с лекарствами «от простуды», но использовать весь арсенал средств, необходимых конкретному больному
Вам может быть интересно: Сравнительная клинико-лабораторная эффективность препаратов для патогенетического лечения острых респираторных вирусных инфекций