Применение Тимогена® для предоперационной подготовки больных пожилого возраста с опухолевыми процессами в брюшной полости

Общеизвестно, что существует связь между возрастом, активностью иммунной системы и ри­ском развития злокачественных опухолей. По официальным данным медицинской статистики, по уровню смертности в России злокачественные но­вообразования стоят на 3-м месте после сердечно­сосудистых заболеваний, отравлений и травм. Высокие уровни заболеваемости регистрируются во всех возрастных группах старше 45 лет, при этом наибольшее число заболеваний развивается в возрасте 50—69 лет; с возрастом количество зло­качественных заболеваний увеличивается [2].

В общем числе злокачественных новообразова­ний на опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства приходится до 40 %. Около 90 % опухолей абдоминальной локализации диагности­руют у лиц старше 65 лет.

Практически единственным приемлемым мето­дом лечения солидных опухолей брюшной полости является хирургическое вмешательство. Однако полостная операция у больных пожилого возраста несет высокий риск в силу комплекса неблагопри­ятных факторов, накладывающихся на предсуще- ствующие патологические процессы, обусловлен­ные возрастными изменениями, как в отдельных системах, так и в организме в целом.

В значительной доле случаев такие изменения в большой степени обусловлены нарушениями в системе иммунитета. Интегральным показателем иммунодефицитного состояния у пожилых являет­ся повышение восприимчивости организма пожи­лого человека к оппортунистическим инфекциям вирусной и бактериальной этиологии [8]. C другой стороны, замедление темпов регенерации может привести к развитию послеоперационных ослож­нений неинфекционной природы. Немаловажным фактором является также предшествовавшая ра­дио- и химиотерапия (там, где она применялась), поскольку эти виды терапии неизбежно утяжеляют сенильные изменения в иммунной системе.

В этой связи особую актуальность приобретает предоперационная иммунокоррекция, направлен­ная на профилактику развития послеоперационных осложнений в раннем периоде и на этапе реаби­литации. Учитывая способность иммуномодули – рующих препаратов восстанавливать структурно­функциональное состояние системы иммунитета, можно также ожидать снижения риска рецидива заболевания.

К числу эффективных иммуномодуляторов от­носятся короткие пептидные молекулы, состоящие из 2—4 аминокислот [11]. Одним из таких препа­ратов является дипептид, состоящий из остатков глутаминовой кислоты и триптофана, известный в медицинской практике как « Тимоген®» [4—6].

Более чем 20-летний опыт применения Тимогена® в клинике показал способность дипепти­да эффективно восстанавливать измененные структурно – функциональные характеристики иммунной системы при различных патологиче­ских состояниях и заболеваниях [5]. Показано также, что Тимоген® обладает геропротективными свойствами и снижает частоту развития спонтанных опухолей [9]. Позднее положение частично было подтверждено при изучении влияния Тимогена® на течение метастазирующего рака почки [7]. Показано, в частности, что интраназальное применение Тимогена® у больных 42—76 лет приводило к достоверному снижению концентрации ростовых факторов, в частности эндотелиального ростового фактора, что, по мнению авторов, может улучшить про­гноз лечения рака почки [7].

Назначение Тимогена® при механических и термических травмах способствовало быстрому восстановлению фагоцитарной активности ней­трофилов периферической крови, одновременно с этим наблюдалась нормализация соотношения субпопуляций лимфоцитов и циркулирующих иммуноглобулинов [5]. Кроме того, на фоне иммуномодулирующей терапии отмечено суще­ственное сокращение частоты гнойно-септических осложнений.

Приведенные выше данные послужили осно­ванием для использования Тимогена® при предопе­рационной подготовке больных старшего возраста с солидными опухолями брюшной полости. Целью данной работы было изучение эффективности включения Тимогена® в комплекс терапевтических мер для пожилых людей в период их подготовки к оперативному вмешательству.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 127 больных от­деления общей хирургии Городской больницы № 2 Санкт-Петербурга, поступивших для хирургиче­ского лечения по поводу злокачественных ново­образований органов брюшной полости различной локализации. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, методом случайной выборки были разделены на две группы: основную (54,3 % — 69 больных) и контрольную (45,7 % — 58 больных). По возрастному и половому распределению, а так­же структуре и стадии развития основных нозоло­гических форм группы обследованных были сопо­ставимы (табл. 1). Работу выполняли по принципу двойного слепого плацебо-контролируемого ис­следования после одобрения этическим комитетом лечебного учреждения. Критерием включения в исследование являлось добровольное письменное информированное согласие пациентов.

Таблица 1.

Распределение обследованных больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости в группах сравнения

* Пациенты с локализацией процесса в абдоминальной части пищевода

Для проведения предоперационной подготов- ки пациентов госпитализировали в отделение за 7 — 10 дней по планируемого оперативного вмеша­тельства. В этот период больным основной группы назначали Тимоген® в дозе 0,1 мг/сут интраназаль- но в виде 0,025 % раствора. Пациентам контроль­ной группы интраназально инстиллировали изото­нический раствор хлорида натрия (плацебо). Для оценки состояния системы иммунитета всем паци­ентам проводили иммунологическое обследование при поступлении и на 7 — 10-й день после операции. Полученные результаты обследования пациентов основной и контрольной групп сопоставляли с ре­зультатами обследования 180 здоровых доброволь­цев, проживающих в Северо-Западном регионе, которые расценивали как среднестатистическую норму.

Пробы крови получали из локтевой вены утром натощак с помощью вакутайнеров, содержавших Гепарин в конечной концентрации 5 ед/мл.

Выделение лимфоцитов проводили методом центрифугирования в градиенте плотности Ficoll- Paque (Sigma). После двукратной отмывки средой 199 суспензию лимфоцитов использовали для опре­деления субпопуляций лимфоцитов на основании фенотипических маркеров (CD), которые опреде­ляли методом проточной цитофлюориметрии на проточном цитометре FaxScan (Beckton Dickinson) с использованием моноклональных антител CD 3+, CD4+, CD8+, CD25+, CD56+, CD95+ и HLA- DR (Beckton Dickinson) по инструкции произво­дителя.

Оценка состояния гуморального звена иммун­ной защиты включала подсчет количества зрелых В-лимфоцитов (CD20+) с помощью проточного цитометра FaxScan (Beckton Dickinson) по мето­дике производителя, а также определение содер­жания циркулирующих иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке крови иммуноферментным методом на анализаторе (Human) по инструкции произво­дителя.

Определение циркулирующих иммунных ком­плексов средней массы производили фотоколори­метрическим методом с использованием полиэти­ленгликоля с молекулярной массой 6 000 [7].

Функциональную активность лейкоцитов оце­нивали по величине миграции клеток в слое аутоло­гичной плазмы [12] в присутствии конканавалина А (КонА) и фитогемагглютинина Р (ФГА-Р) в пятиканальных плоскопараллельных капиллярах.

Оценку напряженности противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде произ­водили в реакции бласттрансформации с антиге­нами, выделенными из образцов опухолевой ткани пациентов. Пролиферативную активность лимфо­цитов периферической крови пациентов, культи­вированных с опухолевыми антигенами, оценивали по содержанию ДНК в клетках путем регистрации суммарной люминесценции пропидиума йодида с помощью люминесцентного микроскопа, оснащен­ного фотометрической насадкой. Повышение анти- генности и иммуногенности экстрактов опухолевых тканей достигалось путем их облучения калий- аргоновым лазером с длиной волны 9—11 мкм, плотностью потока мощность 0,1 —1,0 Вт/см² в течение 10—15 мин.

Полученные результаты обрабатывали мето­дами вариационной статистики с использованием статистического пакета программ Statistica. Порог достоверности в исследованиях был принят равным 0,95.

Результаты и обсуждение

В период подготовки к оперативному вмеша­тельству было проведено иммунологическое обсле­дование пациентов обеих групп. Оценка показате­лей клеточного иммунитета (табл. 2) показала, что в сравниваемых группах отмечается отчетливая лимфопения, чуть более глубокая в основной груп­пе, соответственно этому — снижено содержание всех субпопуляций лимфоцитов, причем это сниже­ние одинаково как в основной группе, так и в кон­трольной.

Полученные результаты показали, что по ко­личественным показателям клеточного иммунитета обе группы сопоставимы между собой. В то же вре­мя, достоверное снижение количества лимфоцитов и их субпопуляций относительно показателей здо­ровых доноров (региональная норма) свидетель­ствует о наличии у больных признаков вторичного иммунодефицитного состояния, причинами которо­го могут быть депрессивное воздействие как анти­генами опухоли, так и предшествовавшей терапией.

Уменьшение количества лимфоцитов и их субпопуляций ожидаемо сопровождалось увели­чением показателя миграции лейкоцитов пери­ферической крови, что указывает на снижение функциональной активности иммунокомпетентных клеток (см. табл. 2). Таким образом, эти данные свидетельствуют о том, что иммунодефицитное состояние у больных с опухолями органов брюш­ной полости проявляется не только изменением количества и соотношения лимфоцитов различных субпопуляций, но и снижением их функциональной активности.

Учитывая изменения клеточного звена иммуни­тета, можно было бы ожидать определенных нару­шений и в гуморальном звене. Однако полученные результаты показали, что состояние гуморального иммунитета у пациентов можно квалифицировать как компенсированное. Все показатели варьирова­ли в пределах статистической нормы. Здесь сле­дует отметить, что перед проведением планового оперативного вмешательства у всех больных в обя­зательном порядке санируются очаги инфекций. С этих позиций можно говорить об успешном сани­ровании воспалительных очагов у обследованных больных.

Оценивая совокупность результатов, полу­ченных при обследовании больных в период под­готовки к оперативному вмешательству, следует отметить, что в системе иммунитета выявлены до­стоверные изменения структурно-функциональных характеристик клеточного звена иммунитета. Наиболее глубоким было снижение количества клеток с фенотипами CD3+ и CD4+, составляв­шее от 61 до 68 % среднего уровня региональной статистической нормы (см. табл. 2). Среди зрелых Т-лимфоцитов наименьшие изменения наблюда­ли в субпопуляции цитотоксических лимфоцитов (CD8+). Соотношение содержания регуляторных клонов клеток (CD4+/ CD8+) снижалось на 30—40 % относительно среднестатистической нормы. Подобные изменения соотношения субпо­пуляций иммунокомпетентных клеток в перифери­ческой крови больных могут указывать на преоб­ладание супрессорных реакций, которые, в свою очередь, могут расцениваться как прогностически неблагоприятные признаки течения и прогноза по­слеоперационного периода у пациентов с онколо­гическими заболеваниями. Дополнительным про­гностически неблагоприятным фактором может служить трехкратное снижение числа клеток с фе­нотипами CD25+ и CD95+.

Таблица 2.

Состояние клеточного иммунитета у больных в предоперационном периоде

* Достоверные различия с группой здоровых лиц (p<0,95)

Примечание. РТМЛ — реакция торможения миграции лейкоцитов

Первичное иммунологическое обследование выявило 50 % снижение абсолютного содержания лимфоцитов с экспрессией молекул HLA-DR, ко­торое у данной категории больных обусловлено, вероятно, длительным течением основного забо­левания и сопутствующей хронической патологи­ей. Среди клеток лимфоидного ряда наименьшие изменения количественного состава наблюдали в
популяции CD56+, обладающей киллерной ак­тивностью (NK-клетки). Наконец, третьим не­благоприятным фактором является увеличение показателей реакции торможения миграции, кор­релирующее со снижением количественных пока­зателей.

Таким образом, выявленная в предоперацион­ном периоде достоверная депрессия структурно­функциональных показателей клеточного звена иммунитета уже сама по себе является показателем к назначению иммунотропной терапии Тимогеном®, способным на фоне механической (в данном случае хирургической) травмы восстанавливать изменен­ные показатели иммунитета [10].

В процессе предоперационной подготовки в те­чение 7 дней пациенты основной группы интрана- зально получали Тимоген® в дозе 100 мкг/сут, а па­циенты контрольной группы — аликвотный объем изотонического раствора хлорида натрия интра- назально. Исследование, проведенное через 7 сут после оперативного вмешательства, показало, что профилактическое введение Тимогена® приводило к достоверному восстановлению депрессированных показателей клеточного иммунитета практически до уровня среднестатистической нормы (табл. 3). Так, содержание лимфоцитов в периферической крови полностью совпадало с соответствующим показателем здоровых доноров и было достоверно выше, чем у больных контрольной группы. У па­циентов основной группы отмечено достоверное увеличение числа лимфоцитов CD3+ и CD4+, CD20+, CD25+, CD95+ до уровня среднестати­стической нормы. В то же время, не отмечено из­менений числа CD8+ лимфоцитов.

Таблица 3

Состояние клеточного иммунитета у больных в послеоперационном периоде

* Достоверные различия с группой здоровых лиц (p<0,95); ** достоверные различия с контрольной группой (p<0,95)

В контрольной группе также наблюдали опре­деленную динамику субпопуляционного состава лимфоцитов в послеоперационном периоде отно­сительно исходного уровня (см. табл. 2). Так, от­мечено некоторое увеличение количества CD4⁺, СD25+ и CD95+-клеток, однако это увеличение проявлялось только в виде тенденции и было недо­стоверным. Со стороны гуморального иммунитета каких-либо изменений в количественных показате­лях не отмечено.

Таким образом, профилактический курс Тимо- гена привел к восстановлению количественных характеристик клеточного иммунитета до уровня среднестатистической нормы, показатели которой были сформированы на основании результатов исследования здоровых лиц среднего возраста. Иначе говоря, Тимоген® проявил не только иммуно­модулирующие, но, в определенной степени, и ге- ропротективные свойства. В справедливости этого предположения убеждает динамика функциональ­ной активности лимфоцитов, оцениваемая по пока­зателю РТМЛ с КонИ и ФГА-Р (рисунок).

Как следует из данных рисунка, применение Тимогена® в предоперационном периоде приводи- ло к восстановлению функциональной активности лимфоцитов, проявлявшемуся достоверным сни­жением показателя РТМЛ с КонИ и ФГА-Р. Напротив, в контрольной группе функциональное состояние лимфоцитов после проведенной опера­ции не только не улучшилось, но проявляло слабую тенденцию к дальнейшему усугублению. Таким образом, курс Тимогена® восстанавливал не только количественные показатели, но и функциональную активность лимфоцитов.

Клиническим отражением нормализующего действия Тимогена® на структурно-функциональное состояние системы клеточного иммунитета яви­лось количество и структура послеоперационных осложнений в обеих группах (табл. 4).

Таблица 4.

Количество послеоперационных изменений в обеих группах

Среди 58 оперированных больных контрольной группы послеоперационные осложнения развились у 12 человек, что составило 19,6 %. В целом, это соответ­ствовало среднестатистическим данным по течению послеоперационного периода у он­кологических больных пожилого возраста.

В то же время, среди пациентов основной группы послеоперационных осложнений было в 4,7 раза меньше. На 69 проопери­рованных больных пришлось два нагноения операционной раны и у одного больного на­блюдали несостоятельность эзофагодуоде- ноанастомоза (табл. 5). В то же время у больных группы плацебо было выявлено 4 случая несостоятельности дуоденальной культи, что потребовало релапаротомии.

Кроме того, в раннем послеоперационном периоде у 2 оперированных больных раз­вилась тромбоэмболия легочной артерии с летальным исходом и в одном случае гипо­статическая пневмония.

В целом, послеоперационные осложне­ния у пожилых больных не являются чем- то необычным, поскольку возрастное снижение ак­тивности иммунной системы, вплоть до сенильного иммунодефицита, является неизбежным признаком старения [1]. С этой точки зрения, профилактиче­ская иммунокоррекция, как показали полученные результаты, является необходимым этапом предо­перационной подготовки, способствующим досто­верному снижению количества послеоперационных осложнений и тяжести их течения.

Индуцированное Тимогеном® снижение коли­чества и тяжести послеоперационных осложнений сопровождается сокращением продолжительно – сти стационарного лечения больных в послеопе­рационном периоде (табл. 6). Как видно из этой таблицы, у всех больных, получавших профилак­тическую иммунокоррекцию, отмечено снижение продолжительности пребывания в стационаре в послеоперационном периоде. Так, пациенты, не получавшие иммунокоррекции, находились в ста­ционаре от 14 до 24,5 дня, в то время как больные основной группы в 1,2—1,85 раза меньше.

Динамика РТМЛ с КонА и ФГА-Р у больных обеих групп в послеоперационном периоде: КонА осн.динамика РТМЛ с КонА у больных основной группы, КонА контр. — то же у лиц контрольной группы; ФГА осн. — динамика РТМЛ у больных основной группы, ФГА контр. — то же у лиц контрольной группы

Полученные нами результаты хорошо согла­суются с результатами иммунокоррекции другими иммуномодуляторами при неонкологических опе­рациях [3]. По данным авторов, применение им­муномодуляторов при гнойной инфекции брюшной полости снижало летальность в послеоперационном периоде в 1,4 —1,8 раза, частоту осложнений — в 1,1—2,0 раза, койко-день — в 1,1 —1,5 раза.

Таблица 5.

Структура послеоперационных осложненийу больных обеих групп

* Требовалась повторная лапаротомия; + летальный исход

Таблица 6.

Продолжительность послеоперационного периода у больных обеих групп, дни

* Достоверные различия с контрольной группой (р<0,05)

Выводы

Учитывая, что пожилые больные с солид­ными опухолями имеют выраженные признаки иммунодефицитного состояния, обусловленного как возрастными, так и опухолевыми фактора­ми, оперативное вмешательство у них всегда не­сет больший риск развития послеоперационных осложнений, поэтому профилактическая иммуно­коррекция представляется весьма важным этапом предоперационной подготовки. В этой связи со спорить о том, насколько оптимальным является подобный курс, однако совершенно очевидно, что Тимоген®, обладающий высокой эффективностью и безопасностью [5], способен восстанавливать со­отношение и функциональную активность имму­нокомпетентных клеток у пожилых больных с он­кологической патологией. Показан ли Тимоген® на этапе послеоперационной реабилитации? На наш взгляд, показан, однако требуются дополнитель­ные исследования для определения схемы и курса реабилитационной иммунокоррекции.

Литература: