Клиническая фармакология Тимогена®. Глава 6

Глава 6. Применение тимогена в комплексной терапии внутренних болезней.

В.С. Смирнов, А.Е. Сосюкин

В терапевтической практике тимоген применяется при широком круге заболеваний внутренних органов. Имеются данные о применении Тимогена^® при лечении острого панкреатита, неспецифического язвенного колита, перитонита и сепсиса (Джалалова, Дусанов, 1992; Мухаммад Али Захер, 1992; Гудкова, 1993; Никифи, 1993).

У крыс с экспериментальным острым панкреатитом уже через 6 часов после развития патологического процесса наблюдали достоверное возрастание амилолитической активности в сыворотке (рис. 6.2). Пик этой активности приходился на 24 часа, а затем наблюдалось постепенное снижение к 120 часу наблюдения. На фоне введения Тимогена^® 1 раз в сутки внутрибрюшинно в дозе 7,2 мкг/кг форма кривой изменения амилазной активности была близкой к контрольной, однако активность фермента была существенно ниже, чем в контроле практически во всех точках, за исключением исходных данных и результатов изменения активности через 6 час после операции (Резников и др., 1998).

Рис. 6.1. Влияние тимогена на динамику активности амилазы у крыс с острым экспериментальным панкреатитом (Резников и др., 1998).

По оси ординат: активность амилазы, мг/сек/л. По оси абсцисс: срок наблюдения, час. К – контрольные животные, О- крысы, которым сразу после операции внутрибрюшинно вводили Тимоген  в дозе 7,2 мкг/кг.

Одновременно с изменением амилазной активности отмечалась активация свободнорадикального окисления в виде достоверного увеличения концентрации малонового диальдегида и активности каталазы. У интактных крыс концентрация малонового диальдегида составила 1,63±0,02 нмоль, через 12 час. после операции его содержание увеличилось до 2,98±0,40 нмоль, а к 24 час составила 3,24±0,26 нмоль (р<0,05). На фоне применения тимогена содержание малонового диальдегида через 12 и 24 час соответственно   составило: 2,84±0,63 и 2,74±0,56. Аналогичным образом изменялась и каталазная активность: исходно – 37,29±1,01 кат/л, в контроле через 12 час – 70,36±0,65, через 24 час – 83,21±2,23; в опыте через 12 час – 73,16±4,18, через 24 час – 96,36±2,12.

Таким образом, в данной модели была выявлена заметная антиоксидантная активность Тимогена®. Отметим, кстати, что об антиоксидантных свойствах дипептида сообщают и другие исследователи (Опарина и др. 2002). Показано, что Тимоген^® оказывает дозозависимое ингибирующее влияние на свободнорадикальное окисление в концентрации   10-5 – 10-3 М.

Полученные результаты позволили авторам сделать вывод о том, что Тимоген^® снижает выраженность деструктивных изменений при остром экспериментальном панкреатите и способствует снижению интенсивности аутоферментной агрессии, вследствие нормаизации иммунопатологических механизмов, патогенетически связанных с процессами повреждения липидных структур мембран ациноцитов и внутриорганной активации протеолитических ферментов (Резников и др., 1998).

У больных острым панкреатитом вторичное иммунодефицитное состояние проявляется системной реакцией в виде снижения экспрессии дифференцировочных рецепторов на Т-лимфоцитах, уменьшения пролиферативной активности Т-клеток в реакции бласттрансформации при отсутствии существенных изменений со стороны В-системы (Гудкова, 1993). Однако такая, сравнительно благополучная картина наблюдалась при относительно легком течении заболевания. У больных с другими формами острого панкреатита изменения были более глубокими. Наиболее характерным было снижение относительного количества Т-лимфоцитов с одновременным уменьшением коэффициента Тµ/Тγ до 0,6. Отмечалась также выраженная гипоглобулинемия на фоне некоторого снижения количества В-лимфоцитов. Как и при любом остром воспалительном процессе наблюдалась значительная активация провоспалительных цитокинов, особенно ИЛ1β, ИЛ6, ФНОα. Одновременно отмечалось увеличение синтеза ИЛ4. В системе неспецифической защиты отмечен дисбаланс в функционировании системы фагоцитов с повышением фагоцитарной активности и снижением переваривающей способности. Развитие патологического процесса сопровождалось выбросом в периферическую кровь миелоцитов и метамиелоцитов при одновременном исчезновении из кровяного русла эозинофилов.

С целью коррекции выявленных изменений испытано эндолимфатическое введение Тимогена®. Препарат назначали в дозе 100 мкг курсами, продолжительностью 5 или 10 дней в зависимости от тяжести патологического процесса. Наибольший корригирующий эффект отмечен при тяжелых формах острого панкреатита. При прогрессирующем течении заболевания уже через 1 – 10 дней после начала лечения наблюдалось восстановление количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, а также показателей неспецифической защиты до уровня среднестатистической нормы.

Включение тимогена в комплекс лечебных мероприятий способствовало существенно более быстрой нормализации клинических и биохимических показателей более чем у 90% больных. Полученные результаты позволили рекомендовать проведение эндолимфатической терапии Тимогеном^® при всех деструктивных формах острого панкреатита.

Тимоген показал высокий биорегулирующий эффект и при экспериментальном остром перитоните. Препарат вводили через 10 мин после моделирования перитонита 1 раз в сутки внутрибрюшинно в дозе 7,2 мкг/кг. Животные контрольной группы иммуномодулятор не получали. При обследовании животных было установлено, что на фоне введения Тимогена^® клинические симптомы острого перитонита (заторможенность, адинамия, отказ от еды) были менее выражены, чем у контрольных. На фоне применения тимо- гена наблюдалась нормализация количества лейкоцитов, а также уменьшение лейкоцитарного индекса интоксикации. Кроме того, у животных опытной группы активность суероксиддисмутазы снижалась, а каталазы увеличивалась в среднем на 25 % относительно контроля.

Интересные исследования сравнительной эффективности Тимогена^®  и Т-активина при различных формах перитонита были выполнены К. Б. Никифи (1993). В эксперименте на животных было показано, что перитонит сопровождается снижением содержания иммуноглобулинов всех классов. Через 2-е суток после назначения Т-активина у животных с экспериментальным перитонитом выявлено снижение количества Т-лимфоцитов, CD4+- лимфоцитов с одновременным повышением количества клеток, экспрессирующих CD8+- рецепторы. При применении тимогена в эти же сроки отмечена усиленная стимуляция Т- лимфоцитов и значительное угнетение экспрессии CD8+-рецепторов. Наряду с восстановлением Т-системы иммунитета наблюдалось повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов всех классов. При применении Т-активина аналогичные изменения наблюдались на четверо суток позднее. К 13-м суткам у животных, получавших тимоген, наблюдалось практически полное восстановление клеточного и гуморального иммунитета, в то время как на фоне введения Т-активина, показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета были гораздо ниже.

Клинические исследования показали, что состояние иммунного статуса у больных с локализованными и распространенными формами перитонита характеризовалось физиологической иммунодепрессией, наблюдающейся при любых оперативных вмешательствах. На 3 – 4-е сутки после операции наблюдалось угнетение экспрессии дифференциро- вочных рецепторов Т-лимфоцитов, транзиторное снижение количества сывороточного IgA. В системе неспецифической защиты имело место угнетение фагоцитарной активности фагоцитов. Выраженность иммунологических нарушений коррелировала с тяжестью перитонита и течением послеоперационного периода.

Рис. 6.2. Содержание CD3, CD4 и CD8 субпопуляций лимфоцитов, %, у больных с перитонитом до лечения (1), после лечения тимогеном (2) и Т-активином (3) (Никифи, 1993)

С целью коррекции иммунодефицитного состояния одной группе больных назначали Тимоген®, а другой – Т-активин. При определении состояния иммунитета на 7-е сутки после операции по поводу распространенной формы перитонита было установлено более полное восстановление количества и соотношения субпопуляций лимфоцитов у больных обеих групп (рис. 6.2). В то же время из 30 больных, получавших Т-активин, осложнения в виде нагноения операционной раны наблюдались у 3-х, абсцесс брюшной полости – у одного и продолжающийся послеоперационный перитонит – у одного больного. Среди 50 больных, получавших Тимоген®, только у 3-х было отмечено нагноение операционной раны. Других осложнений в этой группе не зарегистрировано. Полученные результаты позволили автору сделать заключение о более высокой эффективности Тимогена® по сравнению с Т-активином.

Выраженные изменения структурно-функциональных характеристик иммунной системы наблюдаются при желчнокаменной болезни и других острых и хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей. При экспериментальном остром холецистите, осложненном перитонитом, в начальном периоде патологического процесса наблюдаются признаки активации клеточного и гуморального звеньев иммунитета и системы неспецифической защиты (Сухарев и др., 1994), в дальнейшем фаза активации сопровождается снижением содержания IgG на фоне увеличения концентрации IgM; одновременно снижается фагоцитарная активность лейкоцитов. В наибольшей степени эти изменения проявляются при обтурационной желтухе. Введение тимогена в 1-е сутки после моделирования патологического процесса улучшает состояние клеточного иммунитета, предотвращает снижение показателей неспецифической защиты и отмеченный у контрольных животных дисбаланс циркулирующих иммуноглобулинов.

Основные закономерности, выявленные при экспериментальном остром холецистите, в целом согласуются с результатами обследования больных с желчнокаменной болезнью. При остром холецистите в первые 3 сут после операции отмечалась выраженная интоксикация, характеризовавшаяся снижением количества Т- и В-лимфоцитов. Одновременно отмечалось снижение фагоцитарного индекса при нарастании фагоцитарного числа. Содержание IgM и IgA возрастало, а IgG снижалось. Отмеченные изменения достигали максимальной выраженности при присоединении обтурационной желтухи.

Введение тимогена больным с желчнокаменной болезнью, осложненной острым холециститом, существенно улучшало общее состояние больных, предотвращало иммунологические нарушения, способствовало более быстрому выздоровлению. Биорегулирующая терапия Тимогеном® на фоне обтурационной желтухи также приводила к улучшению иммунного статуса в виде практически полного восстановления количества Т- и В- лимфоцитов, нормализации соотношения циркулирующих иммуноглобулинов.

Наиболее важным критерием является количество осложнений у этой категории больных. Как известно, в послеоперационном периоде по поводу калькулезного холецистита частота осложнений достигает 17%, а летальность составляет около 5,5%. На фоне применения тимогена в послеоперационном периоде осложнения наблюдались только у 6,2% больных, а летальность снизилась до 1,5% случаев (Сухарев и др., 1994).

Таким образом, экспериментальные исследования и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что применение тимогена на фоне наиболее тяжелых форм абдоминальной патологии приводит к максимально полному восстановлению структурно-функционального состояния системы иммунитета. Конечным результатом биорегулирующей терапии является более быстрое и полное выздоровление больных, снижение частоты осложнений и самое главное — значительное уменьшение показателя летальности. Представляется, что эти факты являются достаточным основанием для включения Тимогена® в комплекс средств, применяемых при консервативном и оперативном лечении больных с различными формами абдоминальной патологии.

Как было показано выше, Тимоген® является не только эффективным тимомиметиком, но обладает отчетливыми антиоксидантными свойствами. Это чрезвычайно интересное свойство дипептида может быть использовано не только в случае лечения заболеваний инфекционно-воспалительного генеза, но и при иной соматической патологии. Так, К. М. Резниковым и соавторами (1997) установлено, что тимоген оказывает антиаритмическое действие, сопоставимое с эффектами, наблюдаемыми при применении верапамила и лидокаина. Кроме того, он обладает противоишемическими свойствами в основе которых лежат антиоксидантные и анксиолитические свойства тимогена. По данным В.М. Провоторова и соавторов (2003), на фоне применения тимогена по стандартной схеме у больных с ишемической болезнью сердца наблюдалось восстановление структурно-функцинальных показателей иммунитета до уровня среднестатистической нормы. Кроме того, более чем у половины обследованных больных после применения тимомиметика отмечено достоверное снижение уровня тревожности в среднем на 12,2±2.6 балла.

На модели изолированного сердца было установлено, что Тимоген® ограничивает степень ишемических и реперфузионных повреждений (Филиппова и др., 1997). Применение препарата приводило к снижению выхода в перфузат миоглобина и нуклеотидов во время реперфузии миокарда на фоне полноценного восстановления сокращений. Эти данные показали, что Тимоген® обладает мембраностабилизирующей активностью. Интересно отметить, что Тимоген® полностью предотвращал развитие аритмий в перфузируемом сердце, не изменяя при этом процессы трансмембранного обмена ионов кальция. Исследователям не удалось выяснить истинные механизмы действия Тимогена® на сердечную мышцу, однако, гипотеза о том, что ведущими механизмами кардиотропного действия тимогена является стабилизация свойств клеточных мембран за счет антиоксидантных свойств дипептида не кажется невозможной и вполне корректно согласуется с принципами пептидного регуляторного каскада. В этом смысле тимоген не является исключением. Антиоксидантные и ноотропные свойства найдены и у других коротких пептидов таких как Lys-Glu, Gly-Pro, Pro-Pro-Ile и др. (Макаренко, Мартьянов 2002; Ашмарин и др., 1998; Опарина и др., 2002; Хавинсон и др. 2003).

Хорошо известно, что система иммунитета высоко чувствительно к воздействию различных химических соединений. Как правило, токсичный ксенобиотик оказывает воздействие одновременно на разные звенья иммунитета, что обусловлено наличием множественных коррелятивных связей между отдельными компартментами системы. В такой системе изменения в одном звене отражаются на функционировании всех или, по крайней мере, многих ее компонентов. Частыми проявлениями этих изменений являются аллергические реакции, аутоиммунные процессы, повышение восприимчивости к оппортунистическим инфекциям и онкологическая патология (Николаев и др., 1988; Новиков, Смирнов, 1995; Иммунодефицитные состояния, 2000). В этих условиях назначение иммуномодулирующих препаратов совместно с другими терапевтическими мероприятиями (детоксика- ционная, антиоксидантная терапия и пр.) способствует более быстрой реабилитации пострадавшего. В качестве примера можно привести результаты применения Тимогена® на фоне острого отравления техническими жидкостями дихлорэтаном и ацетонитрилом (Забродский, 1999; Забродский, Грызунов, 1999).

При острой интоксикации дихлорэтаном у крыс наблюдалось снижение противоинфекционной резистентности, угнетение антителозависимой клеточной цитотоксичности, реакции гиперчувствительности замедленного типа и иммунного ответа на Т- зависимый (эритроциты барана) и Т-независимый (Vi-Ag) антигены. Применение тимогена отдельно и в комбинации с дипироксимом практически отменяло действие дихлорэтана. Высказано предположение, что в основе наблюдавшегося эффекта лежит способность дипироксима реактивировать эстеразы клеток крови, в результате чего восстанавливается их способность продуцировать неспецифические факторы защиты организма. Действие дипироксима дополняется модулирующим действием Тимогена® на структурно-функциональные показатели лимфоидно-макрофагальной системы.

Аналогичные закономерности выявлены и у животных, подвергнутых острому отравлению ацетонитрилом, относящимся, как известно, к группе цианидов. В основе механизма действия токсиканта лежит нарушение переноса восстановительных потенциалов на участке цитохром-С-оксидазы вследствие ингибирования этого фермента. Нарушение клеточного дыхания сопровождается глубоким угнетением функций метаболически активных клеток лимфоидно-макрофагального звена. Введение Тимогена® в этих условиях сопровождается восстановлением Т-зависимого антителообразования, антителозависимой клеточной цитотоксичности и реакций гиперчувствительности замедленного типа. Можно полагать, что на фоне интоксикации тканевым ядом реализуются не только тимомимети- ческий потенциал тимогена, но и его антиоксидантные свойства.

Отчетливое иммуномодулирующее действие Тимогена® отмечено и у лиц, подвергавшихся воздействию комплекса экстремальных экологических факторов Приаралья, среди которых хроническое аэрозольное воздействие смеси химических ксенобиотиков, состоящей из морской соли, гербицидов, пестицидов и дефолиантов, в том числе и диоксинов, низкое качество питьевой воды. Для некоренных жителей региона, проживающих на территории от 1 до 5 лет, характерны высокий уровень заболеваемости острыми респираторными инфекциями, частые обострения герпетической инфекции, аллергическая патология, преимущественно в виде атопического дерматита. В периферической крови у этих лиц отмечается снижение содержания Т-лимфоцитов, экспрессирующих  CD3+  и CD4+ рецепторы, а также В-лимфоцитов с фенотипами BIg+, BIgM+.

Атопические дерматиты характеризуются рецидивирующим течением с частыми обострениями. Концентрация IgE в крови при атопии повышена в 1,5 – 2,0 раза. Интересно отметить, что высокие уровни IgE регистрируются и у лиц, без признаков атопических состояний.

Применение Тимогена® по стандартной схеме (100 мкг внутримышечно 1 раз в день в течение 3-5 дней) способствовало нормализации большинства показателей иммунной системы (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Характеристика иммунной системы у некоренных жителей Приаралья со вторичным иммунодефицитным состоянием  до (I) и после (II) коррекции Тимогеном^®

Примечание. Одной звездочкой отмечены различия с показателями у здоровых лиц, двумя – с показателями до коррекции, тремя – с показателями у здоровых лиц и до коррекции

Восстановление иммунологических изменений корреспондировало с заметным улучшением самочувствия и снижением частоты сопутствующих заболеваний. Курсовое назначение Тимогена® способствовало уменьшению зуда при атопических дерматитах, у больных бронхиальной астмой после курсового применения тимогена в виде ингаляций отмечено сокращение частоты и глубины приступов астмы. Таким образом, это исследование показало, что применение тимогена с лечебно-профилактическими целями у людей, подвергающихся воздействию ксенобиотических факторов, позволяет существенно улучшить состояние здоровья и до определенной степени предотвратить развитие или прогрессирование иммунозависимой патологии.

Хорошо известно, что ксенобиотические факторы не только являются причиной развития вторичного иммунодефицитного состояния, они также утяжеляют течение аутоиммунного процесса, и могут провоцировать обострение заболевания. В этих условиях иммуномодулирующие средства могут оказаться полезными при условии их применения в составе комплексной терапии (Хаитов, Пинегин, 1996). Подобная тактика рекомендуется, в частности, при лечении миастении. В соответствии с Формулярной системой (2003), при лечении данного заболевания, в основе которого лежит аутоагрессия, направленная на холинорецепторы постсинаптической мембраны и пресинаптические структуры, целью медикаментозных воздействий является улучшение проведения возбуждения в нервно-мышечном синапсе, а также фармакологическая коррекция иммунодефицитного    состояния. С этой целью могут быть использованы любые иммуномодуляторы тимического происхождения, а также пептидный тимомиметик Тимоген®, который применяют внутримышечно по 100 мкг ежедневно на протяжении 5 – 10 дней.

Менее очевидна целесообразность применения Тимогена® при рассеянном склерозе. Опасение, что некоторые иммуномодуляторы (тималин, Т-активин, тимозин, тимопентин, эхинацея) могут усиливать аутоиммунные процессы, ограничивает перспективы применения тимогена при этом заболевании. В то же время в распоряжении авторов имеются данные, свидетельствующие о заметном положительном эффекте назначения Тимогена® после курса гемосорбции. К сожалению, этот эффект был непродолжительным по времени и после повторных курсов угасал совсем. В настоящее время тимические иммуномодуляторы при лечении рассеянного склероза не используются.

Что касается другой весьма распространенной аутоиммунной патологии – ревматоидного артрита – здесь также нет единого мнения. Наиболее аргументированной представляется точка зрения Е.В. Журавлевой (1994), согласно которой оптимальным является сочетание иммунодепрессанта, например, метотрексата, с тимомиметиком. В таком сочетании иммунодепрессант уменьшает содержание сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, провоспалительных цитокинов и фагоцитарную активность моноцитов. В результате снижается выраженность клинических и лабораторных признаков аутоиммунного процесса, но одновременно развивается иммунодефицитное состояние, проявляющееся нарушениями Т-звена иммунитета. Тимоген активирует дифференцировку Т-лимфоцитов, но не влияет на клиническую картину заболевания. И только комбинированное применение иммунодепрессанта и тимомиметика позволяет получить положительную динамику клинических и иммунологических показателей ревматоидного процесса. Можно полагать, что именно такая тактика наиболее эффективна и при лечении других аутоиммунных заболеваний.

Еще одним из перспективных направлений биорегулирующей терапии является лечение инсулинозависимого сахарного диабета, ведущим звеном патогенеза которого может быть аутоиммунное прогрессирующее повреждение β-клеток поджелудочной железы, сопровождающее снижением секреции инсулина. Показано, что течение этого заболевания часто сопровождается развитием вторичного иммунодефицитного состояния, проявляющегося рецидивирующими бактериальными и вирусными инфекциями. Традиционная терапия инсулином не всегда эффективна и не препятствует развитию осложнений. Это обстоятельство послужило основанием для применения Тимогена® в качестве средства иммунокоррекции (Жук, Галенок, 1996). Препарат назначали по 100 мкг внутримышечно в течение 5 – 7 дней подряд (основной курс), а в дальнейшем – 1 раз в 7 – 10 дней в течение 2 мес. (поддерживающая терапия).

Таблица 6.2. Динамика некоторых биохимических и иммунологических показателей у больных сахарным диабетом до лечения и при различных методах терапии (Жук,  Галенок, 1996).

До лечения у больных выявляли достоверно высокие уровни среднесуточной гликемии, повышенное содержание гликозилированного гемоглобина А1с и уровня холестерина. В иммунной системе отмечены многочисленные разнонаправленные изменения (табл 6.2). При применении тимогена уже после основного курса наблюдалось существенное улучшение показателей углеводного и липидного обмена. Через 2 мес. после начала лечения у больных, получавших Тимоген®, отмечена практически полная нормализация иммунологических показателей; в 2 раза уменьшилась средняя амплитуда гликемических колебаний, полностью нормализовалось содержание холестерина. При традиционном лечении существенных изменений в исследованных показателях не установлено. Эффективность тимогена по клиническим данным составляет 94,4%, по лабораторным – 83,3%.

Наиболее эффективным Тимоген® оказался при лечении впервые выявленного сахарного диабета I типа. Меньше времени требовалось для устранения симптомов иммуно-дефицитного состояния и период компенсации был наиболее продолжительным. Наиболее резистентными оказались больные с длительным течением иммунодефицитного синдрома на фоне сахарного диабета I типа. Эти данные в целом не представляют собой чего-то исключительного. Совершенно очевидно, что длительное течение патологического процесса создает менее благоприятные условия для полноценного восстановления структурно-функциональной полноценности иммунной системы.

Резюмируя представленные в разделе материалы, следует отметить, что перспективы применения Тимогена® при заболеваниях внутренних органов достаточно широки. Вместе с тем наибольшего эффекта следует ожидать при тех нозологических формах, в патогенезе которых нарушения со стороны иммунитета играют, если не ведущую, то, по крайней мере, существенную роль. Это, прежде всего различные воспалительные и аутоиммунные процессы инфекционного и неинфекционного происхождения. Весьма перспективным является иммуномодулирующая терапия сахарного диабета, при котором столь отчетливо выражен иммунодефицитный синдром. Заслуживают серьезного внимания антиоксидатные и ноотропные свойства тимогена и перспективы их использования в терапии сердечно-сосудистой и неврологической патологии. В целом тимоген является весьма эффективным инструментом в руках врача-интерниста, недооценивать который было бы ошибкой.